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保定一液化天然氣氣化供氣站“4.15”火災事故調查

2019年4月15日14時28分，保定光陽天然氣利用有限公司設置在保定華聯領世科技有限責任公司內的液化天然氣(LNG)氣化供氣站，在給儲罐加氣過程中，（LNG）液化天然氣泄漏發生閃燃事故，事故未造成人員傷亡，直接經濟損失30余萬元。

由于該液化天然氣(LNG)氣化供氣站位于京廣線保定南至于家莊間下行139公里400米線路左側，與鐵路中心線僅有21米，保定華聯領世科技有限公司圍墻內液化天然氣(LNG)氣化供氣站內大火沖過圍墻并引燃了鐵路沿線旁的樹木和綠化帶，致使中國鐵路北京局于15時30分左右扣停途徑該區段列車，T175次等六趟列車晚點，當日16時24分恢復正常運行。

事故發生后，河北省委、省政府領導和保定市委、市政府領導高度重視，省委書記王東峰、省長許勤分別作出重要批示，要求全力做好事故處置，盡快查明事故原因，嚴肅追究有關人員責任，同時要進一步采取措施，做好風險辨識管控和隱患排查治理，堅決防范遏制重特大事故和嚴重社會影響的事故再次發生。省應急管理廳、交通廳派人員趕往事故現場，實地查驗事故發生情況，指導事故調查和處理工作。

依據《安全生產法》、《鐵路安全管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2019年4月16日，經保定市人民政府批準，成立了由保定市人民政府調研員董俊杰任組長，市應急管理局、市消防支隊、市交通運輸局、市住建局、市綜合執法局、市總工會和競秀區人民政府等有關單位人員及專家組成的“保定光陽天然氣利用有限公司液化天然氣氣化供氣站“4?15”火災事故調查組”(以下簡稱“事故調查組”)。并邀請市紀委監委派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和專家論證等，查明了事故發生的經過、原因、直接經濟損失和社會影響等情況，認定了事故性質和責任，制定了防范事故和改進工作的措施。現將有關情況報告如下：

一、事故涉及相關單位及設備情況

（一）保定光陽天然氣利用有限公司（以下簡稱光陽天然氣公司）。該公司成立于2010年4月，位于保定市高新區北三環6799號，注冊資本1000萬元，法定代表人趙通，2018年10月更換營業執照。2017年4月取得《道路危險貨物運輸許可證》。2014年5月取得《燃氣經營許可證》。現有工作人員65 人，安全管理人員 5人，下設市場部、運輸部、工程部、財務部、運營部、綜合部。經營范圍：天然氣銷售、天然氣管道施工、燃氣汽車加氣站（壓縮天然氣）、道路危險物品運輸（2類1項）。

（二）保定華聯領世科技有限責任公司（以下簡稱華聯公司）。成立于1997年3月，位于保定市競秀區富昌鄉大祝澤村，注冊資本1100萬元，法定代表人柴妍妍，總經理陳磊，2019年3月更換營業執照。現有員工23人，下設辦公室、銷售部、外貿部、質控部、財務部、安全生產部。經營范圍：建材研發，建筑用膠粉加工等。

（三）液化天然氣儲罐。事發液化天然氣儲罐位于華聯公司廠區內，由光陽天然氣公司2017年1月投資建設，容積為30立方米，可承裝液化天然氣11噸左右。2017年6年，由競秀區市場監督管理局頒發《河北省特種設備使用登記證》。

（四）液化天然氣罐車。事發液化天然氣罐車為光陽天然氣公司所有，2017年3月從河北邯鄲新興能源裝備股份有限公司購買，購車價為31.5萬元，容積為52.6立方米，2019年3月由河北省特種設備監督檢驗研究院年度檢驗合格，安全閥2019年3月由河北省特種設備監檢驗研究院年度檢驗合格。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過。

4月13日15時左右，光陽天然氣公司司機曹之浩和押車員趙志輝將載有11噸天然氣罐車駛入華聯科技公司院內天然氣儲罐卸載區后，曹之浩、趙志輝將車頭開走。15日9時左右，光陽天然氣公司操作員秦健和鄭碩（其中鄭碩無特種設備作業人員證）駕車來到華聯科技公司做卸車準備，期間外出，12時左右返回華聯科技公司開始卸車。13時30分左右卸車完畢后，秦健和鄭碩找華聯科技公司有關人員通知過泵。此時，罐車內剩余天然氣1噸左右。14時左右，曹之浩和趙志輝駕駛天然氣罐車車頭駛入華聯科技公司卸載區，連接好罐車罐體，關閉罐車罐體后門，拆卸罐車支撐，此時趙志輝聽到罐車尾部氣體泄漏聲音，迅速到華聯科技公司辦公樓前向操作員秦健和鄭碩報告。秦健和鄭碩趕到卸載區后看到罐車尾部已經著火，立即通知華聯科技公司負責人。華聯科技公司負責人安排員工切斷所有電源，并向119報警。大火持續燃燒又將罐車附近的空溫式汽化器天然氣管道燒壞導致固定儲罐內天然氣持續外泄使火勢進一步蔓延。

（二）救援處置情況。

15日14時37分，保定市消防支隊接到火警報告，出動15輛消防車于14時53分左右到達現場進行滅火。競秀區委、區政府組織人員對相關路段進行了警戒。市政府秘書長王保輝趕赴現場指揮。市應急管理局、市生態環境局、市住建局、市公安交警支隊等部門領導趕赴現場處置。16時，火情處置完畢，無人員傷亡。

事故發生后，考慮到已卸載到固定儲罐中液化天然氣的安全，4月16日20時左右，光陽天然氣公司另外調來一輛罐車將儲罐中的液化天然氣回裝轉移。為確保裝車作業安全，保定市應急管理局和競秀區應急管理局有關人員帶領專家現場監督、指導，經過近四個小時的作業將儲罐中液化天然氣安全轉移。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

1.液化天然氣罐車尾部閥組廂內安全放散閥因罐車內壓力超壓起跳，起跳泄放的天然氣分別從出口接口密封處和天然氣放散管口持續放散。泄漏的天然氣及放散管放散的天然氣迅速擴散，遇周圍著火源（罐車東側約12米廠區北圍墻內華聯科技公司實驗室工作狀態的馬弗爐高溫熾熱表面）發生閃燃是造成本次事故的直接原因。

2.由于液化天然氣罐車安全放散管口直接對著固定罐的空溫氣化器，泄漏的天然氣持續燃燒將空溫式汽化器天然氣管道燒壞又導致固定儲罐內天然氣外泄使火勢進一步蔓延。

（二）間接原因。

1.光陽天然氣公司。

（1）未履行新建項目安全設施與主體工程“三同時”規定。違反《鐵路工程設計防火規范》（TB10063—2016）3.1.3—2關于液化烴罐外壁與鐵路正線防火間距為55米的規定（經實地測量，從管體外壁距離鐵路中心線只有18.5米）。違反《安全生產法》第二十九條規定，對用于生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目，未按照國家有關規定進行安全設施設計和安全評價，消防設施不符合要求。

（2）未按《安全生產法》要求制定作業安全操作規程、現場應急預案并進行演練，氣體泄漏后未能及時正確處置，導致事故發生。

（3）未按要求開展風險辨識和隱患排查，對員工教訓培訓不到位，安排未取得《特種設備作業人員證》人員鄭碩進行操作。裝卸操作人員秦建和鄭碩，安全知識不足，未及時發現隱患。

（4）在裝卸作業中，未安排專人進行現場安全檢查和管理，未及時發現周圍火源等事故隱患并消除。

2.華聯科技公司。

將生產經營項目、場所發包給光陽天然氣公司，未與其簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，對承包單位的安全生產工作未進行統一協調、管理，未對現場作業進行監督檢查。

3.競秀區政府、競秀區富昌鄉政府。

競秀區政府對轄區企業安全生產監管責任不明確，屬地監管責任和監管制度落實不到位，使華聯公司長期脫離有效監管，問題隱患不能及時發現整改；競秀區富昌鄉政府安全發展理念樹得不牢，安全生產監管能力差，監管人員責任心不強，對企業督導檢查流于形式，使華聯公司風險辨識、隱患排查落實不到位，隱患長期存在。

4.高新區管委會。

作為光陽天然氣公司安全生產監管單位，未發現該公司在建設項目安全設施“三同時”規定的落實、風險辨識和隱患排查、教育培訓、應急預案制定等方面存在嚴重問題隱患，未督促整改。

（三）事故性質。

經調查認定，該事故是一起因生產經營單位主體責任落實不到位，工作現場作業人員操作處置不當，監管部門隱患排查整治不徹底引發的一起生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議給予政紀處分的人員。

張子騫，競秀區富昌鄉武裝部長。主管安全生產工作，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有重要責任。

依據2018年12月12日中共保定市委辦公廳 保定市人民政府辦公廳印發的《保定市黨政領導干部安全生產責任制落實規定》第二條、第五條、第十三條等相關規定，建議給予張子騫行政警告處分。處理結果報保定市應急管理局備案。

（二）建議給予行政處罰的人員。

１.趙通，光陽天然氣有限公司法定代表人，負責公司全面工作。未按照《安全生產法》規定的安全生產管理職責進行認真落實，未按要求督促、檢查供氣站的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患，安排未取得《特種設備作業人員證》人員操作，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》九十二條第一項之規定，建議給予其上一年年收入３0%的罰款即人民幣2.1萬的行政處罰。

２.鄭碩，光陽天然氣公司裝卸操作人員，在未取得《特種設備作業人員證》的情況下，違規進行“LNG液化天然氣罐車”卸液工作。卸液過程中安全檢查不徹底，未及時發現隱患，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第九十四條第(七)款規定，給予鄭碩2萬元的經濟處罰。

3.秦建，光陽天然氣公司裝卸操作人員，負責液化天然氣裝卸工作，在“LNG液化天然氣罐車”卸液過程中安全檢查不徹底，未及時發現隱患，對事故的發生負有責任。

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（安監總局令15號）第四十五條第（一）項之規定，給予秦建1萬元的經濟處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位。

１.光陽天然氣公司。未按《安全生產法》要求，對華聯科技有限公司液化天然氣氣化供氣站履行“三同時”手續，存在儲罐沒有安全接地、電器不防爆等多處隱患。未制定作業安全操作規程，在裝卸作業中，未安排專人進行現場安全檢查和管理，未對員工進行培訓教育，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議給予光陽天然氣公司49萬元罰款的行政處罰。

２.華聯科技公司。未按要求對光陽天然氣公司在本單位工作定期進行安全檢查，在此次卸液工作中未進行現場監督，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議給予華聯科技公司49萬元罰款的行政處罰。

（一）、（二）、（三）項行政處分、處罰由競秀區人民政府負責，處理結果報保定市應急管理局備案。

（四）給予其他處理的單位。

1.責成競秀區富昌鄉政府向競秀區政府做出深刻書面檢查。

２.責成競秀區政府向保定市政府做出深刻書面檢查。并在全市進行通報批評。

３.責成高新區管委會向保定市政府做出深刻書面檢查。并在全市進行通報批評。

上述檢查報保定市應急管理局備案。

五、事故防范和整改措施

（一）光陽天然氣公司要在停業停產整頓的基礎上，認真吸取事故教訓，建立健全企業“三項制度”，加強職工安全生產教育培訓，加大隱患排查力度。將華聯科技公司院內的液化天然氣氣化供氣站拆除，消除事故隱患，嚴防類似事故再次發生。

（二）華聯科技公司能源存儲區域距離京廣客運鐵路最近處不足18米，建議由競秀區應急管理局監督該公司按照國家法律法規和標準規程要求重新規劃燃料使用種類和方式。

（三）依據《安全生產法》、《鐵路安全管理條例》、《鐵路建設設計規范》，在全市開展安全生產建設項目“三同時”履行情況專項檢查，重點對鐵路沿線所有生產經營單位建設項目“三同時”履行情況進行檢查。凡未落實要求的，責令制定計劃、措施，限期整改。

（四）在全市范圍內推進安全生產“雙控”機制建設，組織企業按照“一企一標準、一崗一清單”標準，建立健全隱患排查和風險管控責任清單，將安全生產主體責任明確到具體崗位和從業人員。督促企業嚴格落實清單，規范企業安全管理，強化員工教育培訓，有效遏制“三違”引發的安全生產事故。

（五）組織全市各縣（市、區）政府、開發區管委會嚴格按照《鐵路安全管理條例》，對鐵路沿線安全保護區內的生產企業、建筑工地、物流倉儲、林區草原、水利設施以及燃氣、壓力、電力管線等可能存在安全隱患的重點處所，以及在鐵路沿線或跨鐵路施工、危險運輸等生產經營活動開展隱患排查，積極推動有關單位和部門做好轄區內影響鐵路運輸安全的整治工作。

（六）嚴格對鐵路沿線生產經營單位負責人進行培訓，強化安全意識，掌握《安全生產法》、《鐵路安全管理條例》等相關法律法規，確保職責履行到位。

保定光陽天然氣利用有限公司液化天然氣氣化供氣站

“4.15”火災事故調查組

２０１９年５日１７日