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溧陽雙菱電梯工程有限公司“8?2”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

事件回顧

2016年8月2日10時(shí)45分左右，溧陽雙菱電梯工程有限公司在位于海濱街的大港油田港西新城三期H2地塊（二標(biāo)段）經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目（以下簡稱項(xiàng)目）9號(hào)樓安裝電梯時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為209.3萬元。

事故調(diào)查

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)建設(shè)和交通局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)和海濱街道辦事處等部門組成的溧陽雙菱電梯工程有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院大港反瀆職侵權(quán)局派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)事故單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

基本情況

（一）事故單位情況

溧陽雙菱電梯工程有限公司（以下簡稱雙菱公司）。

雙菱公司成立于2010年7月，為有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）。注冊(cè)資本：1500萬元人民幣；法定代表人：錢XX；住所：溧陽市竹簀鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)；從業(yè)人員：1200余人；經(jīng)營范圍：電梯安裝、維修保養(yǎng)，機(jī)電設(shè)備安裝，起重、腳手架搭制。持有中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證（電梯），編號(hào)為TS3332563-2020。

（二）相關(guān)單位情況

1. 項(xiàng)目建設(shè)單位：天津市普豐房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱普豐公司）。

普豐公司成立于1998年7月，為有限責(zé)任公司（國有企業(yè)）。注冊(cè)資本：3000萬元人民幣；法定代表人：趙XX；注冊(cè)地址：天津市濱海新區(qū)海濱街幸福路820號(hào)；從業(yè)人數(shù)：100余人；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，建筑安裝工程施工等。

2. 項(xiàng)目總包單位：天津天房建設(shè)工程有限公司（以下簡稱天房公司）。

天房公司成立于1995年3月，為有限責(zé)任公司（國有企業(yè)）。注冊(cè)資本：16000萬元人民幣；法定代表人：熊XX；注冊(cè)地址：天津華苑產(chǎn)業(yè)區(qū)海泰發(fā)展六道6號(hào)海泰綠色產(chǎn)業(yè)基地K2座7門502室-11；從業(yè)人數(shù)：2000余人；經(jīng)營范圍：民用、工業(yè)、交通建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目施工總承包，建筑裝修等。具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)總承包一級(jí)企業(yè)資質(zhì)。

3. 項(xiàng)目電梯專業(yè)承包單位：上海三菱電梯有限公司（以下簡稱三菱公司）。

三菱公司成立于1986年12月，為有限責(zé)任公司（中外合資）。注冊(cè)資本：15526.9363萬美元；法定代表人：范XX；注冊(cè)地址：上海市閔行區(qū)江川路811號(hào)；從業(yè)人數(shù)：2000余人；經(jīng)營范圍：制造、銷售電梯及零部件，銷售三菱電梯相關(guān)產(chǎn)品及零部件，提供電梯的安裝、改造、維修和保養(yǎng)服務(wù)。持有中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證和特種設(shè)備安裝改造維修許可證（電梯）。

4. 項(xiàng)目監(jiān)理單位：天津市華泰建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱華泰公司）。

華泰公司成立于1989年4月，為有限責(zé)任公司（股份合作）。注冊(cè)資本：1014萬元人民幣；法定代表人：李X；注冊(cè)地址：天津市河西區(qū)解放南路351號(hào)新海大廈12層；從業(yè)人數(shù)：1270余人；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，項(xiàng)目管理咨詢（不含中介），設(shè)備安裝工程監(jiān)理等。具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、機(jī)電安裝工程監(jiān)理乙級(jí)等資質(zhì)。

（三）項(xiàng)目承發(fā)包情況

1. 項(xiàng)目主體承發(fā)包情況。普豐公司與天房公司簽訂《大港油田港西新城三期H2地塊（二標(biāo)段）經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目（5-12號(hào)樓）施工合同》，建筑面積為46119.41平方米，合同價(jià)款為12521.7345萬元，雙方簽訂合同的開工期為2015年2月15日，竣工期為2017年9月30日。2015年3月5日，雙方又簽訂了《承包商工程施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)協(xié)議書》，明確了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。工程主體已竣工。

2. 項(xiàng)目電梯安裝工程承發(fā)包情況。2015年9月4日，普豐公司與三菱公司簽訂《大港油田港西新城經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目（三期）設(shè)備安裝合同》，合同價(jià)款為340.34萬元（包括安裝費(fèi)為265.94萬元，維保費(fèi)為74.4萬元），安裝由三菱公司生產(chǎn)的62部電梯。合同中明確電梯安裝開始時(shí)間為2016年4月1日，電梯安裝完成時(shí)間為2016年7月30日，電梯驗(yàn)收完成時(shí)間為2016年9月30日。2016年4月20日，普豐公司與三菱公司濱海分公司又簽訂了《承包商工程施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)協(xié)議書》，明確了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。事故發(fā)生時(shí)電梯安裝工程未完成。

3. 項(xiàng)目電梯安裝工程項(xiàng)目委托情況。2016年4月7日，三菱公司與雙菱公司簽訂《產(chǎn)品安裝工程項(xiàng)目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項(xiàng)目安全協(xié)議》，將其承攬的62部電梯安裝工程項(xiàng)目委托給雙菱公司來完成，合同價(jià)款為98.0443萬元，預(yù)計(jì)開工日期為4月7日，雙方簽訂的《安全協(xié)議》中未明確三菱公司的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2016年4月18日，三菱公司向普豐公司提交委托書，委托雙菱公司到F1、H2地塊經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目安裝62部電梯，征得普豐公司同意。

4. 項(xiàng)目監(jiān)理情況。2014年1月20日，普豐公司與華泰公司簽訂《大港油田港西新城E、F1、H2地塊經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目委托監(jiān)理合同》，工程規(guī)模為266512平方米，合同價(jià)款為1400.8273萬元。監(jiān)理范圍包括施工全過程的“四控、兩管、一協(xié)調(diào)”，其中監(jiān)理依據(jù)和相關(guān)服務(wù)依據(jù)是業(yè)主與第三方簽訂的“合同或協(xié)議”。雙方簽訂合同的監(jiān)理（施工階段）期限為2014年2月28日至2016年6月30日，其他相關(guān)服務(wù)期限為2016年6月30日至2018年6月30日。

2014年1月23日，普豐公司與華泰公司又簽訂《大港油田港西新城E、F1、H2地塊經(jīng)濟(jì)適用房項(xiàng)目監(jiān)理工程補(bǔ)充協(xié)議》，對(duì)監(jiān)理造價(jià)進(jìn)行了修改，總價(jià)款為479.7216萬元。

事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年8月2日10時(shí)30分左右，雙菱公司電梯安裝人員王X、侯XX和周X,3人在9號(hào)樓進(jìn)行電梯對(duì)重框就位施工，侯XX在樓頂機(jī)房，王X和周X在樓的18層井道口處配合工作。

10時(shí)33分左右，侯XX從機(jī)房的預(yù)留孔中將一段直徑為2.5厘米的麻質(zhì)繩索垂放到電梯井的18層，王X用鋼筋鉤勾到繩索后交給了周X，周X將該繩索系在手拉葫蘆的掛鉤上，侯XX通過繩索把手拉葫蘆提到機(jī)房，并將手拉葫蘆掛在已固定在橫梁上帶吊耳的鋼絲繩上。隨后從機(jī)房出來下到18層，三人把對(duì)重框移動(dòng)到井道口處，侯XX和周X兩人將手拉葫蘆的起重鏈條與對(duì)重框連接好。王X操作手拉葫蘆牽引對(duì)重框，侯XX在對(duì)重框左側(cè)、周X在對(duì)重框右側(cè)扶著對(duì)重框。

10時(shí)45分左右，當(dāng)對(duì)重框緩慢進(jìn)入井道時(shí)，手拉葫蘆和對(duì)重框一同墜入井道，周X隨著對(duì)重框墜落到一樓電梯轎廂上。

（二）事故處置情況

事故發(fā)生后，雙菱公司立即撥打了120電話，并將墜落的周X救出，120救護(hù)車將其送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。雙菱公司對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)，并按規(guī)定時(shí)限將事故情況上報(bào)區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局。

8月7日，雙菱公司與死者家屬達(dá)成了善后賠償協(xié)議，善后工作已妥善解決。

事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成1人死亡。死亡人員，周X，男，22歲，電梯安裝工，江蘇省溧陽人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）的規(guī)定，認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為209.3萬元。

事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

手拉葫蘆從固定其掛鉤的鋼絲繩上脫鉤，造成手拉葫蘆和對(duì)重框墜落，手扶對(duì)重框的周X未系安全帶，隨對(duì)重框一同墜落。

脫扣原因分析：

一是作業(yè)人員違反《手拉葫蘆安全規(guī)則》（ JB 9010-1999），在手拉葫蘆掛鉤上系直徑為2.5厘米的繩索，形成繩結(jié)，占據(jù)了掛鉤鉤頭大部分位置，造成固定手拉葫蘆的鋼絲繩掛在了鉤頭鉤口部位，受力點(diǎn)偏向；二是作業(yè)人員在將對(duì)重框從電梯井口往井道吊運(yùn)時(shí)斜吊。

（二）間接原因

1. 雙菱公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（1）未按照有關(guān)規(guī)定在工程開工前根據(jù)電梯安裝的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素對(duì)電梯安裝人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未向電梯安裝人員如實(shí)告知在安裝電梯對(duì)重框時(shí)存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。

（2）電梯對(duì)重框吊裝期間，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，安全措施未落實(shí)。

（3）未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除手拉葫蘆在作業(yè)中存在的事故隱患。

2. 三菱公司履行委托單位安全管理職責(zé)不到位。

（1）三菱公司與雙菱公司簽訂的《產(chǎn)品安裝工程項(xiàng)目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項(xiàng)目安全協(xié)議》，未明確自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（2）對(duì)雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝作業(yè)中存在的事故隱患。

3. 華泰公司履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位。

（1）未嚴(yán)格按照項(xiàng)目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)電梯安裝人員自身佩戴安全防護(hù)用品情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，致使電梯安裝人員周X未佩戴安全帶這一違規(guī)行為未得到及時(shí)制止和糾正。

（2）未采取管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝人員未佩戴安全帶及手拉葫蘆固定作業(yè)中的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，溧陽雙菱電梯工程有限公司“8·2”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 錢XX，雙菱公司法定代表人兼董事長，安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。督促、檢查本單位在天房公司項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不到位；組織安排安全檢查工作不力，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以2015年年收入30%的罰款。

2. 范XX，三菱公司法定代表人兼董事長，全面負(fù)責(zé)公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。督促、檢查本單位在天房公司項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以2015年年收入30%的罰款。

3. 李XX，華泰公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。督促、檢查本單位在天房公司項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作不到位；組織安排安全檢查工作不力，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以2015年年收入30%的罰款。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 雙菱公司

履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。未按照有關(guān)規(guī)定在工程開工前根據(jù)電梯安裝的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素對(duì)電梯安裝人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未向電梯安裝人員如實(shí)告知在安裝電梯對(duì)重框時(shí)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；電梯對(duì)重框吊裝期間，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，安全措施未落實(shí)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除手拉葫蘆在作業(yè)中存在的事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十條和第四十一條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以35萬元人民幣的罰款。

2. 三菱公司

履行委托單位安全管理職責(zé)不到位。三菱公司與雙菱公司簽訂的《產(chǎn)品安裝工程項(xiàng)目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項(xiàng)目安全協(xié)議》，未明確自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對(duì)雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，對(duì)雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝作業(yè)中存在的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和第四十六條第二款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20萬元人民幣的罰款。

3. 華泰公司

履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位。未嚴(yán)格按照項(xiàng)目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)電梯安裝人員自身佩戴安全防護(hù)用品情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，致使電梯安裝人員周X未佩戴安全帶這一違規(guī)行為未得到及時(shí)制止和糾正；未采取管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝人員未佩戴安全帶及手拉葫蘆固定作業(yè)中的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和第四十三條第一款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20萬元人民幣的罰款。

事故防范和整改措施

（一）雙菱公司

要根據(jù)電梯安裝的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)電梯安裝人員的安全教育和培訓(xùn)，向他們?nèi)鐚?shí)告知在安裝電梯過程中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；要嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的規(guī)章制度和操作規(guī)程，要為電梯安裝人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育他們按照規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品；電梯安裝期間，要指派專人負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全管理工作，要及時(shí)制止和糾正電梯安裝人員的違規(guī)作業(yè)行為，要嚴(yán)格遵守《手拉葫蘆安全規(guī)則》，吊鉤應(yīng)在重物重心的鉛垂線上，起吊重物必須作到垂直起升，嚴(yán)防重物傾斜、翻轉(zhuǎn)；要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝過程中存在的事故隱患。

（二）三菱公司

要依法依規(guī)在簽訂的合同中明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；要對(duì)雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

（三）華泰公司

要按國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格落實(shí)安全檢查制度，跟蹤、檢查施工單位整改落實(shí)情況，確保整改到位；要嚴(yán)格按照項(xiàng)目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》，檢查電梯安裝人員自身安全防護(hù)用品佩戴情況；要采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝環(huán)節(jié)存在的事故隱患。

  溧陽雙菱電梯工程有限公司

“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組