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武漢市東湖生態旅游風景區 “9·13”重大建筑施工事故調查報告

摘要：2012年9月13日13時10分許，武漢市東湖生態旅游風景區東湖景園還建樓（以下簡稱“東湖景園”）C區7-1號樓建筑工地，發生一起施工升降機墜落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接經濟損失約1800萬元。

2012年9月13日13時10分許，武漢市東湖生態旅游風景區東湖景園還建樓（以下簡稱“東湖景園”）C區7-1號樓建筑工地，發生一起施工升降機墜落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接經濟損失約1800萬元。

事故發生后，湖北省委、省政府高度重視，立即啟動湖北省重大建筑施工安全生產事故應急預案，省委書記李鴻忠，省委副書記、省長王國生第一時間趕赴現場，指導應急救援和善后處理工作。省委常委、常務副省長王曉東，省委常委、省委秘書長傅德輝，省政府資政段輪一，武漢市市長唐良智等省市領導和省安監局領導迅速率員趕赴現場，組織指揮應急救援和善后處理工作。在中央黨校學習的省委常委、武漢市委書記阮成發也迅速作出批示，并立即返回組織處理事故。9月14日，省政府成立武漢市東湖生態旅游風景區“9·13”重大建筑施工事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），省安監局局長劉旭輝任組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會、省住建廳和省質監局等單位人員參加，并邀請省檢察院派員參與調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展了事故調查工作。事故調查組聘請7名專家參與現場勘察取證、技術分析等工作，并委托武漢理工大學和湖北省特種設備檢驗檢測研究院對事故施工升降機進行技術分析和鑒定。事故調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因、間接原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理意見及事故防范措施與整改建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）東湖景園及事故樓房C7-1號樓概況。

東湖景園位于武漢市東湖生態旅游風景區，分為A、B、C三個區，2011年5月18日開工建設，總建筑面積約80萬平方米。

發生事故的C7-1號樓位于東湖景園C區，該區共建有高層樓房7棟，建筑面積約15萬平方米。C7-1號樓為33層框架剪力墻結構住宅用房，建筑面積約1.6萬平方米，2012年6月25日主體結構封頂，事故發生時正處于內外裝修施工階段。

（二）東湖景園前期工作情況。

2009年12月21日、22日，湖北省國土資源廳分別下達鄂土資函〔2009〕1721號、1799號文件，批準武漢市東湖生態旅游風景區東湖村委會（以下簡稱“東湖村委會”）316畝集體農用地（A、B區地塊）轉用為建設用地。2009年12月24日，武漢市政府分別下達東湖村委會316畝（A、B區地塊）《建設用地批準書》（武土資準字〔2009〕86號、87號），但尚未辦理完成供地手續。C區地塊（60畝）為東湖村集體土地，亦未辦理完成建設用地轉用和供地手續。

2011年5月18日，鑒于東湖生態旅游風景區未設立建筑安全管理機構，武漢市城鄉建設委員會建筑業管理辦公室以《關于“東湖景苑（園）小區還建房”等項目監管的函》，指定洪山區建筑管理站負責東湖景園建筑安全監管工作。

2011年7月5日，武漢市東湖生態旅游風景區管委會經濟社會發展局以《關于武漢市華僑城拆遷還建項目“東湖景園”的核準批復》（武東景經〔2011〕9號）對東湖景園項目予以立項。

2011年8月30日，武漢市國土資源和規劃局核發東湖景園《建設項目選址意見書》（武規選〔2011〕220號）和《建設用地規劃許可證》（武規地〔2011〕220號）。

2011年10月13日，東湖村委會向武漢市建設工程交易中心進行東湖景園建設工程項目報建（報建編號為42011120111013001）。

2011年11月9日，在東湖景園未取得《建設工程規劃許可證》、《施工圖審查合格書》和《建筑工程施工許可證》的情況下，武漢市洪山區建筑管理站為該項目辦理了安全措施備案審查，并納入安全監管范圍。

2011年12月12日，東湖景園項目以公開招標方式確定武漢博特建設監理有限責任公司（以下簡稱“博特公司”）為東湖景園C區監理單位。

2012年2月21日，東湖景園項目以邀請招標方式確定湖北祥和建設集團有限公司（以下簡稱“祥和公司”）為東湖景園C區施工總承包單位。

2012年1月16日，武漢市國土資源和規劃局對東湖景園《建筑規劃方案》予以審批。

截止事故發生時，包括事故樓房C7-1號樓在內的東湖景園仍未取得《土地使用證》、《建設工程規劃許可證》、《施工圖審查合格書》、《施工招標中標通知書》和《建筑工程施工許可證》。

（三）事故施工升降機及司機基本情況。

事故設備為SCD200/200TK型施工升降機，有左右對稱2個吊籠，額定載重量為2×2噸，其設計和生產單位均為湖北江漢建筑工程機械有限公司（以下簡稱“江漢公司”）。2009年6月22日，武漢中匯機械設備有限公司（以下簡稱“中匯公司”）與江漢公司簽訂該施工升降機購買合同，產品正式出廠日期為2009年7月10日，編號：09072365，出廠時各項證照齊全。中匯公司于2011年5月6日為事故施工升降機申報取得武漢市城鄉建設委員會核發的《武漢市施工升降機備案證》，備案編號：鄂AA-S00742，備案額定承載人數為12人，最大安裝高度為150米。

2012年3月1日，中匯公司與祥和公司東湖景園項目部簽訂施工升降機設備租賃合同。2012年4月13日，中匯公司向武漢市洪山區建筑管理站遞交了《武漢市建筑起重機械安裝告知書》，但中匯公司在辦理建筑起重機械安裝（拆卸）告知手續前，沒有將該施工升降機安裝（拆卸）工程專項施工方案報送監理單位博特公司審核。4月16日，事故施工升降機從武漢市萬科高爾夫項目（使用登記編號為WH-S0436）轉場至東湖景園C7-1號樓工地開始安裝，安裝完畢后進行了自檢。5月9日，武漢市特種設備監督檢驗所對該施工升降機出具了《安裝檢測合格報告》。5月14日，武漢市洪山區建筑管理站核發《武漢市建筑起重機械使用登記證》（登記編號WHHS-S12111），有效期至2013年5月14日。東湖景園C區施工項目部和中匯公司未以此登記牌更換施工升降機上原有登記牌，以致事故現場該施工升降機上仍裝著編號為“WH-S0436”的原登記牌，其有效期顯示為“2011年6月23日至2012年6月23日”。

初次安裝并經檢測合格后，中匯公司對該施工升降機先后進行了4次加節和附著安裝，共安裝標準節70節，附著11道。其中最后一次安裝是從第55節標準節開始加節和附著2道，時間為2012年7月2日。每次加節和附著安裝均未按照專項施工方案實施，未組織安全施工技術交底，未按有關規定進行驗收。

事故施工升降機墜落的左側吊籠，司機為李桂連。李桂連被派上崗前后未經正規培訓，所持“建筑施工特種作業操作資格證”系偽造，為施工現場負責人易少峰和安全負責人易金堂購買并發放。

（四）事故相關單位概況。

1．建設單位概況。建設單位為武漢市東湖生態旅游風景區東湖村民委員會，法定代表人陳金寶。

2．建設管理單位概況。建設管理單位為武漢萬嘉置業有限責任公司（以下簡稱“萬嘉公司”）。該公司前身為湖北萬鑫建設工程項目管理有限責任公司，2011年3月16日變更為萬嘉公司，單位性質為民營，法定代表人萬克俊，注冊資本2000萬元，經營范圍為：法律、行政法規、國務院決定禁止的不得經營；法律、行政法規、國務院決定規定應經許可的，經審批機關批準并經工商行政管理機關登記注冊后方可經營；法律、行政法規、國務院決定未規定許可的，自主選擇經營項目開展經營活動。該公司未取得建設工程管理資質。該公司東湖景園現場管理負責人王君。

3．施工單位概況。施工總承包單位為祥和公司，單位性質為民營，法定代表人劉維宏，注冊資本23200萬元，具有建筑業企業房屋建筑工程施工總承包一級、起重設備安裝工程專業承包三級、土石方工程專業承包二級、鋼結構工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級、市政公用工程施工總承包二級、建筑防水工程專業承包三級資質證書（編號為A1014042011704），《安全生產許可證》（編號為（鄂）JZ安許證字〔2005〕001243）有效期為2011年7月18日至2014年7月18日。

東湖景園C區施工實際為祥和公司股東、黨委書記易少啟個人承包。現場施工負責人易少鋒和預算員、施工員、質檢員、安全員、材料員均不是祥和公司員工，皆為易少啟個人安排。

4．監理單位概況。監理單位為博特公司，單位性質為民營，法定代表人田雙杰，注冊資本500萬元，具有房屋建筑工程監理甲級資質證書（編號為E142003583），有效期為2009年7月17日至2014年7月17日。

東湖景園C區監理工作由博特公司江南分公司負責實施。博特公司江南分公司經理尹金霞。該分公司安排的現場監理負責人丁炎明，未取得國家注冊監理工程師資格，不具備擔任項目總監和總監代表的條件。

5．施工升降機設備產權及安裝、維護單位概況。事故施工升降機設備產權及安裝、維護單位為中匯公司，單位性質為民營，法定代表人魏勁松，注冊資本50萬元，具有建筑業企業起重設備安裝工程專業承包三級資質證書（編號為B3174042011108）；《安全生產許可證》（編號為（鄂）JZ安許證字〔2011〕006226）有效期為2011年7月18日至2014年7月18日。

6．建筑安全監管單位概況。建筑安全監管單位為武漢市洪山區建筑管理站，站長羅時彥。洪山區建筑管理站安排下屬和平分站負責東湖景園建筑安全監管工作。

二、事故發生經過及應急救援和善后處理情況

（一）事故發生經過。

2012年9月13日11時30分許，升降機司機李桂連將東湖景園C7-1號樓施工升降機左側吊籠停在下終端站，按往常一樣鎖上電鎖拔出鑰匙，關上護欄門后下班。當日13時10分許，李桂連仍在宿舍正常午休期間，提前到該樓頂樓施工的19名工人擅自將停在下終端站的C7-1號樓施工升降機左側吊籠打開，攜施工物件進入左側吊籠，操作施工升降機上升。該吊籠運行至33層頂樓平臺附近時突然傾翻，連同導軌架及頂部4節標準節一起墜落地面，造成吊籠內19人當場死亡。

（二）事故應急救援和善后處理。

事故發生后，湖北省、武漢市立即啟動了重大建筑施工安全生產事故應急預案，省委書記李鴻忠，省委副書記、省長王國生第一時間趕赴現場，指導應急救援和善后處理工作。在事故現場，李鴻忠書記、王國生省長指示，要全力救援，全面做好傷員救治、事故善后和穩定工作；要迅速成立事故調查組，認真開展事故調查，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任；要深刻吸取事故教訓，舉一反三，立即在全省范圍內連夜組織開展施工現場安全隱患排查，確保工程施工安全。

武漢市按照應急預案迅速組織警力和醫療救護人員趕赴現場救援、處置和維護秩序。9月13日16時55分許，最后一名遇難人員被抬出。消防人員繼續清理現場，確認現場無其他被埋人員，至17時10分許，救援工作基本結束。事故現場救援秩序穩定。

事故當晚，省長王國生主持召開省政府緊急會議，決定以省政府名義下發《關于深刻吸取武漢市“9·13”重大建筑施工事故教訓，進一步加強當前安全生產工作的緊急通知》，要求建設主管部門對全省各地所有在建高層建筑施工工地下令停工檢查。省政府于9月14日下午召開全省安全生產電視電話會議，部署安排全省安全生產隱患排查活動等工作。會議結束后，迅速召開了省政府武漢市東湖生態旅游風景區“9·13”重大建筑施工事故調查組成立大會暨事故調查組第一次全體會議。

武漢市組織成立了由東湖生態旅游風景區管委會牽頭，相關地方政府、公安機關、住建部門參與的19個善后處置專班，一對一地開展善后工作。截止2012年9月18日，最后一名遇難者遺體火化，整個善后處置工作結束，社會秩序平穩。

三、事故原因分析及事故性質認定

（一）直接原因。

經調查認定，武漢市東湖生態旅游風景區“9·13”重大建筑施工事故發生的直接原因是：事故發生時，事故施工升降機導軌架第66和67節標準節連接處的4個連接螺栓只有左側兩個螺栓有效連接，而右側（受力邊）兩個螺栓連接失效無法受力。在此工況下，事故升降機左側吊籠超過備案額定承載人數（12人），承載19人和約245公斤物件，上升到第66節標準節上部（33樓頂部）接近平臺位置時，產生的傾翻力矩大于對重體、導軌架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降機左側吊籠頃刻傾翻，并連同67-70節標準節墜落地面。

（二）間接原因。

1．祥和公司，系東湖景園C區施工總承包單位。該公司管理混亂，將施工總承包一級資質出借給其他單位和個人承接工程；祥和公司使用非公司人員吳秋炎的資格證書，在投標時將吳秋炎作為東湖景園項目經理，但未安排吳秋炎實際參與項目投標和施工管理活動；未落實企業安全生產主體責任，安全生產責任制不落實，未與項目部簽訂安全生產責任書；安全生產管理制度不健全、不落實，培訓教育制度不落實，未建立安全隱患排查整治制度；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對東湖景園施工和施工升降機安裝使用的安全生產檢查和隱患排查流于形式，未能及時發現和整改事故施工升降機存在的重大安全隱患。上述問題是導致事故發生的主要原因。

2．東湖景園C區施工項目部，系祥和公司股東、黨委書記易少啟以祥和公司名義組織成立。該項目部現場負責人和主要管理人員均非祥和公司人員，現場負責人易少鋒及大部分安全員不具備崗位執業資格；安全生產管理制度不健全、不落實，在東湖景園無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》、《中標通知書》和《開工通知書》的情況下，違規進場施工，且施工過程中忽視安全管理，現場管理混亂，并存在非法轉包；未依照《武漢市建筑起重機械備案登記與監督管理實施辦法》，對施工升降機加節進行申報和驗收，并擅自使用；聯系購買并使用偽造的施工升降機“建筑施工特種作業操作資格證”；對施工人員私自操作施工升降機的行為，批評教育不夠，制止管控不力；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對東湖景園施工和施工升降機安裝使用的安全生產檢查和隱患排查流于形式，未能及時發現和整改事故施工升降機存在的重大安全隱患。上述問題是導致事故發生的主要原因。

3．中匯公司，系東湖景園C區C7-1樓施工升降機的設備產權及安裝、維護單位。安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度不健全、不落實，安全培訓教育不到位，企業主要負責人、項目主要負責人、專職安全生產管理人員和特種作業人員等安全意識薄弱；公司內部管理混亂，起重機械安裝、維護制度不健全、不落實，施工升降機加節和附著安裝不規范，安裝、維護記錄不全不實；安排不具備崗位執業資格的員工杜三武負責施工升降機維修保養；未依照《武漢市建筑起重機械備案登記與監督管理實施辦法》，對施工升降機加節進行驗收和使用管理；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對施工升降機使用安全生產檢查和維護流于形式，未能及時發現和整改事故施工升降機存在的重大安全隱患。上述問題是導致事故發生的主要原因。

4．萬嘉公司，系東湖景園建設管理單位。該公司不具備工程建設管理資質，在東湖景園無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未履行相關招投標程序的情況下，違規組織施工、監理單位進場開工。未經規劃部門許可和放、驗紅線，擅自要求施工方以前期勘測的三個測量控制點作為依據，進行放線施工；在《建筑規劃方案》之外違規多建一棟兩單元住宅用房；在施工過程中違規組織虛假招投標活動。未落實企業安全生產主體責任，安全生產責任制不落實，未與項目管理部簽訂安全生產責任書；安全生產管理制度不健全、不落實，未建立安全隱患排查整治制度。萬嘉公司東湖景園項目管理部只注重工程進度，忽視安全管理，未依照《武漢市建筑起重機械備案登記與監督管理實施辦法》，督促相關單位對施工升降機進行加節驗收和使用管理；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對項目施工和施工升降機安裝使用安全生產檢查和隱患排查流于形式，未能及時發現和督促整改事故施工升降機存在的重大安全隱患。上述問題是導致事故發生的主要原因。

5．博特公司，系東湖景園C區監理單位。該公司安全生產主體責任不落實，未與分公司、監理部簽訂安全生產責任書，安全生產管理制度不健全，落實不到位；公司內部管理混亂，對分公司管理、指導不到位，未督促分公司建立健全安全生產管理制度；對東湖景園《監理規劃》和《監理細則》審查不到位；博特公司使用非公司人員曾雯的資格證書，在投標時將曾雯作為東湖景園項目總監，但未安排曾雯實際參與項目投標和監理活動。東湖景園項目監理部負責人（總監代表）丁炎明和部分監理人員不具備崗位執業資格；安全管理制度不健全、不落實，在項目無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未取得《中標通知書》的情況下，違規進場監理；未依照《武漢市建筑起重機械備案登記與監督管理實施辦法》，督促相關單位對施工升降機進行加節驗收和使用管理，自己也未參加驗收；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對項目施工和施工升降機安裝使用安全生產檢查和隱患排查流于形式，未能及時發現和督促整改事故施工升降機存在的重大安全隱患。上述問題是導致事故發生的主要原因。

6．東湖村委會，系東湖景園建設單位。違反有關規定選擇無資質的項目建設管理單位；對項目建設管理單位、施工單位、監理單位落實安全生產工作監督不到位；未認真貫徹落實武漢市城鄉建設委員會《關于印發<市城建委認真做好近期全市建設工程安全隱患大排查工作的實施方案>的通知》（武城建〔2012〕233號）、《關于立即組織開展全市建設工程安全生產大檢查的緊急通知》（武城建〔2012〕244號）、武漢市城建安全生產管理站《關于組織開展建筑起重機械安全專項大檢查的緊急通知》（武城安字〔2012〕23號）等文件精神，對施工現場存在的安全生產問題督促整改不力。上述問題是導致事故發生的重要原因。

7．武漢市建設主管部門。武漢市城鄉建設委員會作為全市建設行業主管部門，雖然對全市建設工程安全隱患排查、安全生產檢查工作進行了部署，但組織領導不力，監督檢查不到位；對武漢市城建安全生產管理站領導、指導和監督不力。該委員會建筑業管理辦公室指定洪山區建筑管理站為東湖景園建設安全監管單位，后續監督檢查工作不到位，未能及時發現并制止東湖景園違法施工行為。武漢市城建安全生產管理站作為全市建設安全監管主管機構，對洪山區建筑管理站業務指導不力，監督檢查不到位，未能制止東湖景園違法施工行為，安全生產工作落實不力。武漢市洪山區建筑管理站及下屬和平分站作為東湖景園建設安全監管單位，在該項目無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》的情況下，未能有效制止違法施工，對參建各方安全監管不到位。對工程安全隱患排查、起重機械安全專項大檢查的工作貫徹執行不力，未能及時有效督促參建各方認真開展自查自糾和整改，致使事故施工升降機存在的重大安全隱患未及時得到排查整改。上述問題是導致事故發生的重要原因。

8．武漢市城管執法部門。武漢市城市管理局作為全市違法建設行為監督執法部門，在接到東湖景園違法施工舉報后，沒有嚴格執法；該局查違處處長林良根到現場進行調查和了解后，于2011年11月25日主持召開市查違辦月度績效考核例會，將非市重點工程的東湖景園當作市重點工程，同意了東湖生態旅游風景區查違辦提供的《會議紀要》對該項目作出“暫緩拆除，并督促其補辦、完善相關手續”的意見，之后沒有進一步檢查督辦是否停工補辦相關手續，使得該項目得以繼續違法施工。東湖生態旅游風景區城管執法局作為該風景區違法建設行為監督執法部門，在接到東湖景園違法施工舉報后，雖然對該項目下達了《違法通知書》、《違法建設停工通知書》、《違法建設拆除通知書》、《強制拆除決定書》，但沒有嚴格執行，在按照該風景區管委會有關領導“爭取變通解決辦法”的要求，爭取到武漢市城市管理局對該項目同意“暫緩拆除”后，沒有督促有關單位停工補辦相關手續，使得該項目得以繼續違法施工。上述問題是導致事故發生的重要原因。

9．東湖生態旅游風景區管委會城鄉工作辦事處。東湖生態旅游風景區管委會城鄉工作辦事處作為該風景區管委會派出的，負責東湖村在內有關區域行政管理工作的機構，未認真貫徹落實安全生產責任制，未正確領導東湖景園參建各方嚴格執行國家、省、市有關安全生產法律法規和文件精神，是導致事故發生的重要原因。

10．東湖生態旅游風景區管委會。東湖生態旅游風景區管委會作為武漢市政府派出的，負責該區域行政管理工作的機構，未認真貫徹落實安全生產責任制，未有效領導東湖景園參建各方和監管部門嚴格執行國家、省、市有關安全生產法律法規和文件精神，是導致事故發生的重要原因。

（三）事故性質。

經調查認定，武漢市東湖生態旅游風景區“9·13”重大建筑施工事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和單位的處理建議

（一）建議不再追究刑事責任人員。

周洪福、明春梅、章自光、連菊蓮、占必華、吳建洪、駱俊、熊玉華、徐惟喜、阮海群、何家炳、陳宏保、梅桂生、劉濤、孫惠芳、蔣文杰、蔣阿南、于開當、石鑒玉違規進入并非法操作事故施工升降機上升，承載人員超過備案額定承載人數（12人），導致事故施工升降機吊籠傾翻墜落，對事故發生負直接責任。鑒于上述19人在事故中死亡，建議不再追究刑事責任。

（二）司法機關已采取措施人員。

1．易少鋒，男，東湖景園施工項目部現場負責人，2012年9月14日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

2．易金堂，男，東湖景園施工項目部安全負責人、安全員，2012年9月14日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

3．肖錦全，男，東湖景園施工項目部內、外墻粉刷施工項目負責人，2012年9月14日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

4．魏勁松，男，中匯公司總經理，2012年9月19日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

5．杜三武，男，中匯公司施工升降機維修負責人，2012年9月19日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

6．丁炎明，男，博特公司監理部總監代表，2012年9月14日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

7．王君，男，萬嘉公司項目管理部負責人，2012年9月14日被武漢市公安局刑事拘留，2012年10月20日武漢市檢察院以涉嫌重大責任事故罪予以批捕。

（三）建議移送司法機關人員。

1．易少啟，男，中共黨員，武漢市新洲區人大代表，祥和公司股東、黨委書記，東湖景園C區施工實際承包人。違法組織東湖景園C區施工，忽視安全生產，對事故發生負主要領導責任，建議罷免區人大代表資格，移送司法機關處理。

2．張仕宏，男，萬嘉公司總經理。在公司不具備建設工程項目管理資質情況下承接東湖景園管理工程；在東湖景園無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未履行相關招投標程序的情況下，違規組織施工、監理單位進場開工；未經規劃部門許可和放、驗紅線，擅自要求施工方違規放線施工；在施工過程中違規組織虛假招投標活動。未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產法律法規，公司安全主體責任不落實，安全生產管理制度不健全、不落實，安全管理混亂，對事故發生負主要領導責任，建議移送司法機關處理。

3．萬克俊，男，中共黨員，萬嘉公司董事長。在公司不具備建設工程項目管理資質情況下承接東湖景園管理工程；在東湖景園無《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》和未履行相關招投標程序的情況下，違規組織施工、監理單位進場開工；未經規劃部門許可和放、驗紅線，擅自要求施工方違規放線施工；在施工過程中違規組織虛假招投標活動。未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產法律法規，公司安全主體責任不落實，安全生產管理制度不健全、不落實，安全管理混亂，對事故發生負主要領導責任，建議移送司法機關處理。

4．張正，男，中共黨員，武漢市洪山區建筑管理站和平分站安全監管員。負責東湖景園安全監管工作，對東湖景園C區參建單位安全監管不負責任，對已發現的安全隱患整改督促不到位，對施工現場巡查密度不夠，未能發現工人違規操作施工升降機問題，督促參建單位特別是中匯公司對施工升降機安全檢查和隱患排查不到位，嚴重失職，對事故發生負主要責任，建議移送司法機關處理。

（四）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1．劉維宏，男，中共黨員，武漢市新洲區人大代表，祥和公司董事長，未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產法律法規，公司安全主體責任不落實，安全生產管理制度不健全、不落實，安全管理混亂，非法出借公司資質，對事故負主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議罷免區人大代表資格、留黨察看一年處分。

2．劉松，男，中共黨員，祥和公司總經理，未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產法律法規，公司安全主體責任不落實，安全生產管理制度不健全、不落實，安全管理混亂，非法出借公司資質，對事故負主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予留黨察看一年處分。

3．夏國勝，男，中共黨員，博特公司副總工程師（履行總工程師職責），對東湖景園C區監理部安全監理、安全大檢查、隱患排查工作指導、督促不力，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

4．劉陽，男，中共黨員，武漢市洪山區建筑管理站和平分站副站長（主持工作）。未認真貫徹落實安全生產法律法規，對東湖景園違法施工行為制止不力，對東湖景園C區各參建單位安全監管不到位，對該站負責東湖景園C區監管的安全監管員工作指導、督促不力，對施工升降機安全檢查和隱患排查工作組織執行不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

5．張保忠，男，中共黨員，武漢市洪山區建筑管理站總工程師（原和平分站站長），未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對東湖景園違法施工行為制止不力，對東湖景園C區各參建單位安全監管不到位，對和平分站安全監管工作指導、督促不力，對施工升降機安全檢查和隱患排查工作組織、執行不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

6．羅時彥，男，中共黨員，武漢市洪山區建設局黨委書記兼洪山區建管站站長，未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對東湖景園違法施工行為制止不力，對東湖景園C區各參建單位安全監管不到位，對和平分站的安全監管工作指導、督促不力，對施工升降機安全檢查和隱患排查工作組織、執行不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

7．王偉震，男，中共黨員，武漢市城建安全生產管理站站長，全面負責全市建筑工程安全監管工作，未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對洪山區建筑管理站安全監管工作指導、檢查、督促不力，對施工升降機安全檢查和隱患排查工作組織、執行不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

8．楊凡，男，中共黨員，武漢市城鄉建設委員會建筑業管理辦公室主任（武漢市副局級干部），負責全市建設工程質量、安全生產、文明施工等監管工作，未認真貫徹落實有關安全生產法律法規，對武漢市城建安全生產管理站和洪山區建筑管理站安全監管工作指導、檢查、督促不力，對施工升降機安全檢查和隱患排查工作領導、組織、督促不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

9．方東生，男，中共黨員，武漢市東湖生態旅游風景區城管執法局副局長，分管全區違法建設查處工作，未認真履行職責，對執法查處工作領導、組織不力，致使東湖景園違法施工行為未得到有效制止，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

10．雷小明，男，中共黨員，武漢市東湖生態旅游風景區城管執法局常務副局長（負責全面工作），未認真履行職責，對執法查處工作領導、督促不力，致使東湖景園違法施工行為未得到有效制止，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

11. 林良根，男，中共黨員，武漢市城市管理局查違處處長。負責領導、檢查、協調、督促全市各類違法建筑物、設施的拆除。武漢市查違辦在接到群眾對東湖景園違法建設投訴后，未嚴格執法； 2011年11月25日，林良根主持召開市查違辦月度績效考核例會，將非市重點工程的東湖景園當作市重點工程，同意了東湖生態旅游風景區查違辦提供的《會議紀要》對該項目作出“暫緩拆除，并督促其補辦、完善相關手續”的意見，之后沒有進一步檢查督辦是否停工補辦相關手續，使得該項目得以繼續違法施工，未正確履行職責，對事故發生負主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。

12．袁建梅，女，中共黨員，武漢市城市管理局副局長，分管全市查處違法建設等工作，未認真履行職責，對執法查處工作領導不力，對東湖景園違法施工執法查處工作失察，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

13．豐巍，男，中共黨員，武漢市國土資源和規劃執法監察支隊執法五大隊副大隊長（負責全面工作），負責東湖生態旅游風景區、洪山區等范圍內的國土資源執法監察工作，未認真履行職責，巡查工作不到位，對東湖景園土地違法行為未能及時發現、制止、報告和查處，依據《違反土地管理規定行為處分辦法》第十六條之規定，建議給予行政記大過處分。

14．徐國強，男，中共黨員，武漢市國土資源和規劃執法監察支隊副支隊長，負責全市國土資源執法監察工作，未認真履行職責，對國土資源執法監察工作領導、指導和監督檢查不到位，對東湖景園土地違法行為未能及時發現、制止和組織查處，依據《違反土地管理規定行為處分辦法》第十六條之規定，建議給予行政記過處分。

15．余海斌，男，中共黨員，武漢市東湖生態旅游風景區經濟社會發展局副調研員，未正確履行職責，違反程序制發東湖景園立項核準文件，擅自調整招標方式核準內容，為該項目辦理邀請招標手續提供便利，依據《行政機關公務員處分條例》第二十一條之規定，建議給予行政記大過處分。

16．吳漢泉，男，中共黨員，武漢市東湖生態旅游風景區管委會副主任，分管東湖生態旅游風景區經濟社會發展局和城鄉工作辦事處，2008年12月至2012年3月任東湖生態旅游風景區城鄉工作辦事處書記、主任，其中2010年4月任“還建工作領導小組辦公室”主任。在任城鄉工作辦事處書記、主任和“還建工作領導小組辦公室”主任期間，未認真落實安全生產責任制，未正確領導、指導、協調東湖景園還建工作，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記大過處分。

17．甄別，男，中共黨員，武漢市東湖生態旅游風景區管委會副主任，分管東湖生態旅游風景區重點辦工作，2010年8月至2011年12月分管東湖生態旅游風景區城管執法局，未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產法律法規和文件精神，未正確領導、督促有關部門嚴格依法查處東湖景園違法施工行為，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》、《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予行政記過處分。

移送司法機關處理人員，待司法機關作出處理后，再依據有關規定給予相應的黨紀、政紀處分。

（五）建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。

1．責成武漢市東湖生態旅游風景區管委會及主要負責人向武漢市人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

2．責成武漢市城鄉建設委員會及主要負責人向武漢市人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

3．責成武漢市城市管理局及主要負責人向武漢市人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

4．責成武漢市東湖生態旅游風景區管委會城鄉工作辦事處向東湖生態旅游風景區管委會作出深刻檢查。

（六）建議對相關單位和人員作出行政處罰。

1．責成省住房和城鄉建設廳依法依規對祥和公司、博特公司、中匯公司的資質作出處理，并將結果抄報省監察廳、省安監局。

2．責成省住房和城鄉建設廳依法依規對吳秋炎、曾雯、丁炎明、易金堂、易少啟的執業資格作出處理，對吳秋炎、曾雯給予規定上限的行政處罰，并將結果抄報省監察廳、省安監局。

3．責成省安監局依法依規對祥和公司及該公司劉維宏、劉松，博特公司及該公司田雙杰、金巍、夏國勝、尹金霞，萬嘉公司、中匯公司、東湖村委會給予規定上限的行政處罰。

4．責成武漢市政府對東湖景園違規多建的一棟住宅樓予以沒收。

五、事故防范和整改措施建議

近年來，在黨中央、國務院和省委、省政府的堅強領導下，武漢市抓住機遇，加快城市建設，促進了經濟社會又好又快發展，改善了人民群眾的工作、生產、生活條件。但該起事故的發生，也暴露出武漢市在工程建設領域安全生產方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑行業安全生產管理，促進全省工程建設安全健康發展，提出如下措施建議：

（一）深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念。

武漢市以及全省都要牢固樹立和落實科學發展、安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，從維護人民生命財產安全的高度，充分認識加強建筑安全生產工作的極端重要性，正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全發展前提，以人為本，絕不能重速度而輕安全。

（二）切實落實建筑業企業安全生產主體責任。

武漢市以及全省都要進一步強化建筑業企業安全生產主體責任。要強化企業安全生產責任制的落實，企業要建立健全安全生產管理制度，將安全生產責任落實到崗位，落實到個人，用制度管人、管事；建設單位和建設工程項目管理單位要切實強化安全責任，督促施工單位、監理單位和各分包單位加強施工現場安全管理；施工單位要依法依規配備足夠的安全管理人員，嚴格現場安全作業，尤其要強化對起重機械設備安裝、使用和拆除全過程安全管理；施工總承包單位和分包單位要強化協作，明確安全責任和義務，確保生產安全有人管、有人負責；監理單位要嚴格履行現場安全監理職責，按需配備足夠的、具有相應從業資格的監理人員，強化對起重機械設備安裝、使用和拆除等危險性較大項目的監理。各參建單位、特別是建筑機械設備經營單位要嚴格落實有關建筑施工起重機械設備安裝、使用和拆除規定，做到規范操作、嚴格驗收，加強使用過程中的經常性和定期檢查、緊固并記錄。嚴格落實特種作業持證上崗規定，嚴禁無證操作。

（三）切實落實工程建設安全生產監管責任。

武漢市人民政府及有關行業管理部門要嚴格落實安全生產監管責任。要深入開展建筑行業“打非治違”工作，對違規出借資質、轉包、分包工程，違規招投標，違規進行施工建設的行為要嚴厲打擊和處理。要加強對企業和施工現場的安全監管，根據監管工程面積，合理確定監管人員數量。進一步明確監管職責，盡快建立健全安全管理規章、制度體系，制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，堅決遏制重特大事故發生。

（四）切實加強安全教育培訓工作。

武漢市以及全省都要認真貫徹執行黨和國家安全生產方針、政策和法律、法規，落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）、《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》（國發〔2011〕40號）和《湖北省人民政府關于加強全省安全生產基層基礎工作的意見》（鄂政發〔2011〕81號）等要求，加強對建筑從業人員和安全監管人員的安全教育與培訓，扎實提高建筑從業人員和安全監管人員安全意識；要針對建筑施工人員流動性大的特點，強化從業人員安全技術和操作技能教育培訓，落實“三級安全教育”，注重崗前安全培訓，做好施工過程安全交底，開展經常性安全教育培訓；要強化對關鍵崗位人員履職方面的教育管理和監督檢查，重點加強對起重機械、腳手架、高空作業以及現場監理、安全員等關鍵設備、崗位和人員的監督檢查，嚴格實行特種作業人員必須經培訓考核合格，持證上崗制度。

（五）切實加強建設工程管理工作。

武漢市要切實加強建設工程行政審批工作的管理。要進一步規范行政審批行為，對建設工程用地、規劃、報建等行政許可事項，嚴格按照國家有關規定和要求辦理，杜絕未批先建，違建不管的非法違法建設行為。國土資源部門要進一步加強土地使用管理和執法監察工作，嚴肅查處土地違法行為；規劃部門要加強建設用地和工程規劃管理，嚴格依法審批，進一步加強對規劃技術服務和放、驗紅線工作的管理；建設部門要加強工程建設審批，嚴格報建程序，堅決杜絕未批先建現象發生；城管部門要加大巡查力度，嚴格依法查處違法建設行為。要嚴格工程招投標管理，杜絕虛假招投標等違法行為。要進一步建立健全建設工程行政審批管理制度和責任追究制度，主動接受社會監督，實行全過程陽光操作，確保程序和結果公開、公平、公正。

                                        省政府武漢市東湖生態旅游風景區

                                        “9·13”重大建筑施工事故調查組 

                                                2012年12月27日