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2014年4月10日12︰50，南通十建集團有限公司在江蘇南通二棉有限公司技術研發中心工程施工過程中發生一起汽車起重機傾覆事故，造成2人死亡。

市安監局接到事故報告后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定和市政府授權，牽頭成立了由市公安局、監察局、總工會、國資委、南通質監局等部門和單位有關人員組成的事故調查組，對事故進行了調查。同時，邀請市檢察院派員參加事故調查工作（事故調查組名單，見附件1），并聘請了有關專家進行事故現場勘查和技術分析。事故調查組本著科學嚴謹、依法依規、實事求是的原則，認真開展了事故調查。經現場勘察、調查取證、綜合分析，形成調查報告如下：

一、事故相關單位及工程項目概況

（一）工程概況。江蘇南通二棉有限公司技術研發中心工程位于港閘區大生路1號，工程建筑面積約3600 m2，輕鋼結構，單層，局部二層；合同工期：2014年3月20日-2014年6月19日，總日歷天數：92天，合同價款：315萬元。合同訂立時間：2014年3月18日。該工程由江蘇南通二棉有限公司辦理相關手續，具體由江蘇大生集團有限公司三期工程項目辦負責實施建設。規劃許可面積：2565m2，實際工程施工面積3600 m2。

（二）建設單位。江蘇南通二棉有限公司（以下簡稱：二棉公司）成立于1990年9月30日。企業法人營業執照注冊號：320600000001424。住所：南通市港閘經濟開發區大生路1號。注冊資本：23055萬元。公司類型：有限公司。一般經營項目：紡織品、針織品、服裝（鞋帽）及其它縫紉品的制造、加工、銷售；經營自產產品及技術的出口業務；經營生產所需原輔機械設備及技術的進口業務等。營業期限：1990年9月30日至2047年4月27日。法定代表人：沈健宏。二棉公司技術研發中心工程項目發包人代表：闞東海。

（三）施工單位。南通十建集團有限公司（以下簡稱：南通十建）成立于1993年8

月，注冊號：320600000007913。住所：南通市中新一路6號。法定代表人：司光吾。注冊資本：9160萬元。公司類型：有限公司（自然人控股）。許可經營項目：無，一般經營項目：房屋建筑工程施工總承包（壹級）；機電設備安裝專業承包（壹級）、建筑裝飾裝潢工程專業承包（壹級）；消防工程專業承包（壹級）；市政工程總承包（貳級）；鋼結構工程專業承包（貳級）；化工石油設備管道安裝專業承包（叁級）；建筑機械，建筑材料的銷售。營業期限：1993年8月24日至2019年12月25日。安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]060558-3，許可范圍：建筑施工。資質證書編號：A1014032060266-6/2。該工程項目項目經理：吳敏（注冊建造師資格證書編號：00008051，安全培訓合格證書編號：蘇建安B[2012]0600130）。

（四）汽車起重機單位。南通市港閘區華勝起重工程隊（以下簡稱：華勝起重），成立于2001年1月，個體工商戶營業執照注冊號：320600000007913。住所：閘東鄉畜牧獸醫站營業用房。經營者姓名：沈步華。組成形式：個體經營。經營范圍：起重、貨物配載服務。

二、事故經過及救援情況

4月10日6︰45許，南通十建租賃華勝起重的汽車起重機(車牌號為蘇F33951)由沈鑫鑫一人駕駛到技術研發中心工程工地。沈鑫鑫駕駛車輛進入工地后，將車輛停靠在工地的東北側，車頭朝西北側，車尾朝東南側，沈鑫鑫將起重機的四個支腿撐開，墊上了枕木，并調整汽車起重機處于穩定狀態，整個上午沈鑫鑫配合工地施工人員進行磚塊、混凝土等建筑材料的起吊作業。

12︰45分左右，由個體運輸戶張勇軍（男，52歲，通州區平東人）駕駛的一輛運送磚塊的解放151貨車（載重15噸）準備進入工地內，因沈鑫鑫的汽車起重機左側的支腿擋住貨車進出通道，貨車駕駛員和工地上的一名工人讓沈鑫鑫把汽車起重機左側的支腿收起來，讓貨車通過一下。沈鑫鑫同意后，自己到起重機操作室把正在進行起重作業的吊臂調整到汽車車頭的正位，然后到汽車起重機旁把左側的支腿收回到平行于汽車輪胎位置，但這時的起重機吊臂（臂長約37－38米）仍處于伸展狀態。與此同時，有一名工人跑過來又對沈鑫鑫說再吊一籃混凝土物料后，就可以結束起吊作業了。沈鑫鑫聽后，就進入吊機操作室，將吊籃放下給工人裝混凝土，然后吊起約1噸的混凝土物料，當吊臂向左偏轉約45°時，吊車向左傾覆，吊臂將正在作業的兩名瓦工壓在下面。事故發生后，現場人員立即撥打了120電話，事故相關單位向安監部門報告了事故情況。同時，施工現場負責人夏德斌立即聯系華勝起重調來另一輛汽車起重機進行應急起吊施救。經施救，一人當場死亡，另一人救出后送往醫院，經搶救無效死亡。

接到事故報告后，市安監、公安、建設，監察、工會、檢察、質監等部門及港閘區政府的有關部門立即派員趕赴事故現場，組織指揮事故的救援和善后工作，同時組成事故調查組，對事故開展調查。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

事故共造成2人死亡，直接經濟損失約260萬元。

死者：李萬兵，男，41歲，身份證號3200822197302065730，戶籍:江蘇省灌南縣三口鎮復興村六組6號，瓦工。

死者：王建成，男，47歲，身份證號320624196709096018，戶籍：南通市通州區平潮鎮三官殿村二組，瓦工。

四、調查取證情況

（一）租賃單位華勝起重情況

1.事故汽車起重機：車牌號為蘇F33951，三一重工牌QY50C全液壓汽車起重機，起吊規格50噸，吊臂長42.5米，出廠日期：2011年11月。

2.駕駛員沈鑫鑫，持有《特種設備作業人員操作證》（證書編號：320611198801303419）和《中華人民共和國機動車駕駛證》（證號：320611198801303419，準駕車型：B2，有效期為2009年12月至2015年12月）。

3. 華勝起重與南通十建未簽訂書面租賃合同，雙方承認有口頭租賃約定。

（二）建設單位二棉公司情況

1.規劃許可手續辦理情況

2011年下半年，江蘇大生集團向市規劃部門提出申請，變更大生路與城港路交界處的一塊集團建設用地的總平規劃，將原來規劃建設一棟高層建筑調整為服裝、面料展廳建筑。2011年11月21日經南通市規劃辦公會討論，同意辦理臨時規劃許可。2012年2月份，二棉公司向南通市規劃局港閘分局提交了《關于大生集團服裝展廳項目規劃許可的申請報告》。

2012年3月，南通市規劃局向二棉公司核發了《南通市臨時建設工程規劃許可證》（臨字[2012]第0003號），許可證載明：同意按總平面定位圖新建三幢(時尚童裝展銷中心、特色家紡展銷中心、功能面料展銷中心)一層(局部二層)服裝展廳(臨時)，建筑面積分別為2565平方米，新建一幢一層(局部二層)科技研發中心(臨時)，建筑面積為2565平方米，總建筑面積為10260平方米。使用期兩年，遇國家建設無條件拆除。《建筑工程規劃許可證》發證日期為2012年3月20日，該證使用期為兩年（2012年3月20日-2014年3月19日）。此證在“遵守事項”欄明確：本證自核發之日起，一年內未開工又未辦理延期手續的，自動失效。經查，二棉公司至事故發生時，未辦理許可證延期手續。

2.合同簽訂情況

（1）事故工程由江蘇愛德信工程項目管理有限公司編制標書，標底5037037.55元，三期工程項目辦經測算確定招投標最高限價為420萬元并報集團領導同意，采取內部邀請招標。邀請南通幸福建筑集團股份有限公司、南通十建、南通華榮建設集團有限公司三家單位參與投標。南通十建以378萬元最終中標負責承建，并簽訂了施工承包合同和安全管理協議。

事故工程委托監理公司也是采取內部邀標，邀請南通中房工程建設監理有限公司、南通市建設監理有限責任公司（以下簡稱建設監理）、南通方正監理咨詢有限公司參加投標，建設監理以4.5萬元最終中標負責工程施工監理。建設監理在項目開工后介入事故工程監理（委派蔡建生、陸佳偉代表建設監理參與工程監理），二棉公司沒有與建設監理簽訂委托監理書面合同。

（2）經調查，事故工程由自然人夏德兵、陳云泉以南通十建名義參加投標，由夏德兵負責安裝，陳云泉負責土建。十建公司未派駐項目經理到崗履職，“五大員”配備及資質不全。

（三）工程監理情況

1. 2014年3月24日，建設監理組織召開第一次工地會議，會議紀要載明：參加會議單位為二棉公司、南通十建和建設監理，會議對該工程的施工質量、安全、進度等事項提出了相關要求。且本次建設監理組織和出席會議的有：公司的總支書記蔡建生、總監理工程師顧明和監理員陸佳偉等。

2.南通市建筑科學研究院有限公司資料：2014年4月3日施工單位南通十建在該工程擬使用的鋼結構樣品檢測委托書和信息登記表，見證單位為建設監理，見證人為陸佳偉。

3．建設監理在開工前未與二棉公司簽訂監理合同。

（四）工程監管情況

2012年3月20日發放的事故工程《建筑工程規劃許可證》一年有效期過期后，南通二棉并未按規定向規劃部門申請辦理延期手續，因此事故工程今年（2014年3月20日開工）實施建設屬于違法建設，應由違法建設相關監管單位部門進行管理。港閘開發區城管中隊，主要職責是在轄區內行使相對集中的6＋1項行政執法權：工商、規劃（違法搭建<</SPAN>主次干道兩側非永久性的違法建筑>）、市政、公安交通、綠化和市容六項行政執法權以及政府指定的相關事項的行政執法權，而港閘開發區城管中隊未曾到過事故工程現場巡查并沒有及時發現事故工程違法建設情況。

（五）現場勘察及技術分析情況

事故調查組聘請了江蘇特檢南通分院三名專家對事故現場進行實地勘察，并形成技術分析報告（見附件2）。

（六）市規劃局關于規劃許可的復函

2014年5月5日，“4.10”事故調查組去函市規劃局，咨詢事故工程合法性。2014年5月7日，市規劃局復函：二棉公司未在臨時建設工程證有效期內向我局申請辦理延期手續，其開工建設的項目工程屬于違法建設。

五、事故原因分析和事故性質

（一）直接原因

駕駛員安全意識淡薄，在汽車起重機的左水平支腿未全伸，且垂直支腿未支撐在堅實地面時，違章起吊作業，造成起重機失穩傾覆。

（二）間接原因

1.起重機出租單位未制定安全管理規章制度和操作規程，未對特種設備作業人員進行單位內部的安全教育和培訓。

2.施工單位的安全生產責任制不落實，對施工現場管理不嚴，未派駐項目經理到崗履職，施工現場組織機構不健全，起重作業時未進行安全技術交底，安全檢查和隱患排查不到位。

3.建設單位未及時辦理基本建設手續；未依法與監理單位簽訂監理合同；安全監管不嚴，對施工單位項目經理到崗到位情況監督不力。

4.職能部門和單位對轄區違法建設監管不到位，未能認真履行相應職責，沒有及時發現和查處事故工程違法建設行為。

（三）事故性質

江蘇南通二棉有限公司技術研發中心工程“4.10”汽車起重機傾覆事故是一起生產安全責任事故。

六、責任認定及處理意見

（一）事故責任人處理意見

1.沈鑫鑫，華勝起重汽車起重機駕駛員。其安全意識淡薄，違章操作，在水平支腿未完全伸開的情況下，用起重機進行起重作業，造成起重機整機失穩傾翻，對事故發生負有直接責任，也是該事故的主要責任者。沈鑫鑫涉嫌刑事犯罪，建議移交司法機關依法處理。

2.司光吾，南通十建法定代表人，是公司安全生產第一責任人，未全面落實好各級安全生產責任，未派駐項目經理到崗履職，施工現場組織機構不健全，未對施工工程實施有效管理，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發生負有重要責任。建議由安監部門按照安全生產法規規定給予罰款的行政處罰。

3.沈建宏，江蘇大生集團董事長、二棉公司法定代表人，主持公司全面工作，是公司安全生產第一責任人，未能認真履行職責，負有重要領導責任，建議對其進行誡勉談話；

4.漆穎斌，江蘇大生集團總會計師兼項目辦主任，負責項目辦全面工作，未能認真履行相應職責，負有主要領導責任，建議給予漆穎斌黨內警告處分。

5.闞東海，江蘇大生集團現場工程管理人員，受公司指派作為發包人代表，負責現場土建工程施工管理，做好建筑施工安全、質量、進度、造價四個主要方面的管理工作。其沒有督促項目經理、總監到場，未及時發現和制止作業現場存在的事故隱患，負有一定責任，建議給予闞東海黨內嚴重警告處分。

6.余勇，江蘇大生集團安全管理員，負責對工程項目施工過程現場安全監督管理，做好巡查，及時發現和指出安全隱患，督促施工方及時整改。其未能認真履行相應職責，對起重機司機違章操作、現場安全監管人員督促不到位，未及時發現和制止作業現場存在的事故隱患，負有一定責任，建議給予余勇黨內嚴重警告處分。

7.趙印紅，港閘區城管局副局長，分管派駐街道、開發區城管中隊，負有領導責任，建議對其進行誡勉談話。

8.戴勇，港閘開發區城管中隊中隊長，負責港閘開發區城管中隊全面工作，沒有及時發現查處事故工程違法建設情況，負有一定責任，建議給予戴勇行政警告處分。

（二）事故單位處理意見

1.華勝起重，未認真履行好單位安全生產主體責任，未制定安全生產規章制度和安全操作規程，未對特種作業人員進行特種設備安全教育和培訓，對事故發生負有主要責任。建議由安監部門按照安全生產法規規定給予該公司罰款的行政處罰。

2．南通十建，未認真履行好施工單位安全生產主體責任，項目經理未到崗履職，施工現場組織機構不健全，未對施工工程進行有效管理；施工組織不嚴密，現場安全檢查不到位；允許他人以本單位的名義承攬工程，對事故發生負有重要責任。建議由安監部門按照安全生產法規規定給予其罰款的行政處罰；同時建議市建設主管部門對其進行處理。

3．二棉公司，是項目實施管理總牽頭單位，未認真履行好建設單位安全管理責任，未及時補辦基本建設手續，未依法與監理單位簽訂監理合同，安全生產監管不力，對施工單位項目經理到崗到位情況監督不力，對事故發生負有重要責任。建議由安監部門按照安全生產法規規定給予該公司罰款的行政處罰。

八、事故防范及整改措施

1．汽車起重機單位要全面落實好企業安全生產主體責任，制定安全生產規章制度和安全操作規程，對特種設備作業人員進行特種設備安全教育和培訓，保證特種作業人員具備必要的特種設備安全作業知識。特種設備作業人員在作業中應當嚴格執行特種設備的操作規程和有關的安全規章制度。

2．南通十建要全面落實好企業安全生產主體責任，把安全生產作為企業發展的一項重要工作來抓，認真汲取事故教訓，舉一反三，全面排查安全生產事故隱患，確保項目經理到崗履職，要嚴格施工現場安全管理，嚴禁轉包工程和出借施工資質，同時，制定詳細的吊裝作業計劃，安排專職人員現場指揮汽車吊，在吊車作業前，必須要對吊車司機、信號工、司索及相關人員進行不同內容的安全技術交底，防止類似事故再次發生。

3．二棉公司要加強外包施工單位安全生產管理，落實好企業安全生產的主體責任，全面加強企業內部的安全管理。要建立健全并嚴格落實以法定代表人負責制為核心的各級安全生產責任制，直至延伸到現場，全面排查生產安全事故隱患，強化公司內部員工安全生產管理中責任意識，堵塞外包施工環節中安全監管漏洞。同時，督促施工單位加強施工人員崗前安全培訓教育，切實提高員工安全意識和操作技能，加強現場安全監管，防止類似安全生產事故的發生。

4．建設監理要對安全施工承擔監理責任，要強化責任意識，嚴格審查安全技術措施，對存在重大隱患的，要立即督促進行整改；要加強對施工現場管理，要及時發現和消除施工現場存在的安全隱患，確保施工工程的質量、安全。

5．屬地政府及相關部門要切實落實安全生產監管責任。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行監管職責，加大行政執法力度，嚴厲打擊違法建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，防止類似安全生產事故的發生。

                                   江蘇南通二棉有限公司技術研發中心工程

                                     “4.10”汽車起重機傾覆事故調查

                                               2014年5月