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湖北安良百貨集團有限公司 “7·26”一般電梯傷害事故調查報告

摘要：2015年7月26日9時57分許，位于荊州市沙市區北京中路189號的湖北安良百貨集團有限公司發生一起致1人死亡的電梯傷害事故。直接經濟損失95萬元。

2015年7月26日9時57分許，位于荊州市沙市區北京中路189號的湖北安良百貨集團有限公司發生一起致1人死亡的電梯傷害事故。直接經濟損失95萬元。

根據《特種設備安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）和荊政辦發〔2007〕37號文件規定，7月27日，市政府成立了由市安監局牽頭，市質監局、市監察局、市總工會、市公安局、市商務局組成的“7·26”事故調查組，邀請市檢察院派員參加事故調查工作，并委托有關專家對事故電梯進行技術分析。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現場勘查，調查取證、查閱資料、詢問有關人員，經綜合分析和專家技術論證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了對事故相關責任單位、責任人的處理意見及事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位概況

1、電梯制造單位：申龍電梯股份有限公司（以下簡稱申龍公司）。法人代表：袁華山，類型：股份有限公司（非上市），住所：吳江市汾湖鎮莘塔龍江路55號，注冊資本：25530萬元整，成立日期：1998年06月22日，營業期限：1998年06月22日至2028年06月21日；經營范圍：電梯、自動扶梯、自動人行道、立體停車庫、電控配件、電機及其配套產品（控速器）生產、銷售、研發及其技術咨詢，以上項目的安裝、維修、保養；裝飾裝璜工程；貨物進出口、技術進出口。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。組織機構代碼證號為70369797－5，有效期：自2012年04月18日至2016年04月17日。特種設備制造許可證編號：TS2310040－2016，有效期至：2016年12月9日。公司占地面積：700畝，電梯、扶梯生產車間分別為2.6萬平方米和2.2萬平方米，集電梯設計、制造、銷售、安裝、服務一體。年生產能力為：電梯8000臺、自動扶梯（含自動人行道）2500臺。年產值15億左右。

2、電梯銷售代理單位：湖北申龍電梯工程有限公司（以下簡稱湖北申龍公司）。法人代表：陳軍，類型：有限責任公司，住所：武漢洪山區珞獅路西側金地格林小城美茵1區G單元10層01室，注冊資本：壹佰伍拾萬元整，成立日期：2011年9月9日，營業期限：2011年9月9日至2021年9月8日，經營范圍：電梯及零部件的銷售，信息咨詢。（國家有專項規定的，須經審批后或憑有效許可證方可經營）。組織機構代碼證號為58182124－4，有效期：自2015年7月15日至2019年7月14日。2014年9月1日申龍公司對湖北申龍公司授權為湖北地區代理，開展“申龍”電梯系列產品在湖北地區的銷售、安裝、維保等業務，有效期自2014年9月1日至2015年8月31日止。

3、電梯使用單位：湖北安良百貨集團有限公司（以下簡稱安良百貨）。法人代表：劉方燕，類型：有限責任公司，住所：沙市區北京中路189號，注冊資本：3100萬元整，成立日期：2004年11月18日，營業期限：長期；經營范圍：房地產開發、銷售、服裝、黃金珠寶、鞋帽、化妝品、家用電器、鐘表眼鏡、手機、數碼器材、飾品、兒童用品、箱包皮具、家居及床上用品、文體用品銷售；柜臺、店堂房屋租賃；預包裝食品、散裝食品、乳制品、（不含嬰幼兒配方奶粉）零售（有效期至2016年5月12日止）；禮品的銷售。組織機構代碼為76742101－1，有效期：自2013年05月24日至2017年05月24日。

4、電梯安裝和維保單位：湖北德富機電設備有限公司（以下簡稱德富公司）。法人代表：李治國，類型：有限責任公司（私營），住所：沙市區紅門南路18號裕鑫商業廣場1棟405室，注冊資本：貳佰萬圓整，實收資本：貳佰萬圓整，成立日期：2011年9月5日，營業期限：2011年9月5日至長期（S），經營范圍：電梯及配件、中央空調、太陽能供水設備、樓宇智能化控制系統、立體車庫、五金交電的批發兼零售及售后服務；乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修（有效期至2016年7月15日止）。組織機構代碼證號為57989706－3，有效期：自2011年09月06日至2015年09月06日。2012年7月16日取得特種設備安裝改造維修許可證，編號：TS3342432－2016，獲準從事乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修，級別：B，審批機關：湖北省質量技術監督局，有效期至：2016年7月15日；2013年10月1日取得申龍公司在荊州市及周邊地區代理，開展“申龍”電梯系列產品在該地區的銷售、安裝、維保等業務的授權書，有效期自二0一四年十月一日至二0一五年九月三十日止。

4、電梯檢驗單位：湖北特種設備檢驗檢測研究院（以下簡稱湖北特檢院）為湖北省質量技術監督局直屬事業單位，是經國家質量監督檢驗檢疫總局核準的特種設備綜合檢驗機構。法人代表：吳遵紅，宗旨和業務范圍：為特種設備安全提供檢驗技術保障。鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、游藝設施、廠內機動車輛等特種設備技術檢驗、特種設備行政許可中的型技術審查；相關檢驗科技研究；相關人員培訓及相關社會服務。經費來源：全額撥款。開辦資金：￥3094萬元。住所：武漢市武昌區徐東大街352號。舉辦單位：湖北省質量技術監督局。登記管理機關：湖北省事業單位登記管理局。有效期：自2015年03月25日至2020年03月25日。組織機構代碼證號為42000423－5，有效期：自2014年02月08日至2018年02月08日。中華人民共和國特種設備檢驗檢測機構核準證（綜合檢驗機構 甲類），編號：TS7110215－2019。審批機關：國家質量關監督檢驗檢疫總局。有效期至；2019年2月11日。分支機構：黃石、十堰、襄陽、宜昌、荊州、荊門、鄂州、孝感、黃岡、咸寧、隨州、恩施、仙桃、潛江、天門等15個分院。

（二）事故電梯概況。該設備為普通型室內自動扶梯；制造單位為申龍公司；制造許可證編號為TS2310040-2016；出廠日期為2014年7月1日；設備型號為FML30-1000；注冊代碼為33104210022015030001；出廠編號為SL/F0798；設備技術參數為：名義速度0.5米/秒，名義寬度為1000mm，傾斜角為30度，輸送能力為6000P/h，提升高度為4.6m。2015年4月2日，該電梯由安良控股集團華中區域總部項目管理中心移交安良百貨使用，電梯所處位置為商場6—7層，商場6層為美食生活館區，7層為VIP貴賓廳。

（三）事故電梯購銷安裝使用維保情況。2014年4月18日安良百貨與湖北申龍公司簽訂了購買2臺電梯設備銷售合同（合同編號為SSLHB20140409）；根據國家有關規定，申龍電梯對德富機電下達了電梯安裝維保授權書。同時安良百貨與德富公司簽訂了電（扶）梯設備安裝合同（合同編號HBdf-AH20140409）（內含3年維保）；安裝告知日期為2014年7月5日；德富公司于2014年7月8日開工進行安裝，2014年8月20日竣工；2014年11月1日由德富公司完成安裝質量自檢報告后報申龍公司確認；湖北特檢院荊州分院在收到該公司的檢驗申請后，按照安全技術規范TSG T7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則--自動扶梯與自動人行道》于2015年1月27日開始進行現場安裝監督檢驗，于2015年3月24日出具了編號為05TJ120150427的檢驗報告；2015年4月2日由德富公司交安良百貨使用；2015年4月德富公司開始維保，維保負責人：王桅；維保記錄記載最近一次維保時間為2015年7月22日，最近一次維修時間為2015年7月23日13時20分；至事故發生時未取得特種設備使用登記證。

（四）當天天氣及室內照明情況。最高溫度33℃，最低溫度25℃，晴，室內照明良好。

（五）死者情況。柳娟（曾用名 向柳娟），女，31歲，湖北省荊州市沙市區航空路29號新樓2號樓7號，身份證號421022198401012648，無職業。

 二、事故發生經過及應急處置情況。

（一）事故發生經過。

2015年7月26日上午9時52分，安良百貨客服部工作人員李玉在該單位6-7樓自動扶梯出口處等待李紫艷乘自動扶梯從6樓到7樓后，兩人同時通過自動扶梯出口處踏上電梯驅動站中蓋板時，發現蓋板有松動和翹起現象，隨即到客服部，告知工作人員楊艷，楊艷用對講機呼叫單位電工2次均未應答，李玉又第三次呼叫，當班電工班長朱小華表示“收到，馬上來”，李玉、李紫艷和楊艷又來到7樓扶梯口等待電工，同時查找蓋板松動和翹起部位，但未采取停梯措施， 9時57分，柳娟帶小孩乘該扶梯從6樓至7樓，當行至一半時，正在查看蓋板的李玉、李紫艷發現有人乘電梯，便馬上提醒扶梯有問題，柳娟隨即把小孩抱起，在上至7樓時，柳娟跨過前沿板直接踏上電梯驅動站中蓋板與前沿板相臨一端，中蓋板翻轉，柳娟掉進梯級與防護板之間，柳娟在掉進梯級與防護板之間的同時將小孩舉起李玉接住獲救，救小孩后李玉又返回拉柳娟的手，沒有拉動，隨后柳娟被卷入運動的梯級中。

圖1 事故現場

（二）事故應急救援和善后處置情況。

事發后工作人員李玉立即到客服部VIP室撥打客服部經

理章妮婭電話，報告事故情況，同時撥打110、119報警電話和120急救電話。安良百貨客服部、物業部、工程部、安保部、營運部負責人迅速趕到現場展開救援，同時安撫家屬、照顧小孩、配合電梯維保公司趕來人員拆卸電梯。10點20分左右，安監、公安、消防、質監、衛生、商務等部門先后趕到事發現場展開救援。14時左右，電梯拆卸后，救援人員將柳娟救出，120醫護人員現場檢查診斷其已無生命體征，相關部門隨即將死者送往殯儀館。

事故發生后，荊州市委常委、副市長曹松，荊州市安監局局長陳觀鑫和相關部門主要負責人迅速趕赴現場，立即啟動應急預案，開展應急救援和善后處理工作。安良控股集團華中區域董事長徐信陽也緊急趕赴荊州，妥善安撫死者家屬，穩定家屬情緒，配合處置善后事宜。至8月3日上午，賠款到位，死者遺體火化、安葬，善后處置工作基本結束。

三、事故原因和性質。

事故原因。

直接原因。

（1）自動扶梯上機房（驅動站）前沿板與中板未有效搭接上，中板靠近前沿板處在受力時發生翻轉，乘客墜入裸露梯級與維修防護板之間的位置，被運動的梯級卷入致死。

   （2）安良百貨在商場工作人員發現故障后應急處置措施不當。發生事故5分鐘前，該商場工作人員發現中板有松動現象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應急處置措施。

2、管理原因。

（1）安良百貨安全生產主體責任和安全生產管理制度不落實，對電梯運行的日常巡視不到位， 5次維保記錄未進行簽字確認；安良百貨缺少對員工進行電梯應急培訓和演練，導致事故現場工作人員未能及時關停電梯。

（2）德富機電質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術參數，有5次記錄未經安良百貨人員簽字確認。

3、造成前沿板與中板間連接松動的原因。

圖2 蓋板布局圖

扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，

下機房為轉向機房，本次事故發生在上機房處。上機房蓋板一共由三塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，后面兩塊分別為中板和后板（見圖2）。正常運行情況下，前沿板與中板之間應有效搭接。發生事故時，前沿板與中板之間未有效搭接上，當事人踏在中板靠近前沿板處，中板發生翻轉，當事人墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內因機械傷害死亡。造成前沿板與中板搭接距離逐漸減少直至未有效搭接上的原因如下：

（1）該自動扶梯安裝時上機房圍框安裝制作沒有按要求進行，導致前沿板、中板、后板的尺寸與上機房圍框尺寸不匹配。

a、生產廠家提供的《自動扶梯安裝說明》中缺“中、后板（樓層板）及圍框安裝”部分技術要求；未向安裝單位提供非標件蓋板圖紙及安裝工藝。

b、安裝單位未要求制造單位提供自動扶梯上機房的中、后板（樓層板）及圍框安裝工藝。

c、安裝完成后，生產廠家對安裝質量自檢確認不到位，未發現前沿板、中板、后板的尺寸與上機房圍框尺寸不匹配。

（2）中板、后板制造時，中板的不銹鋼面板與中板、后板的不銹鋼面板與后板邊緣不齊，每邊超出4-5mm，容易導致維護保養后后板面板落在邊框上，有水平滑動的可能性，進一步導致中板與前沿板搭接尺寸減少。

（3）生產廠家上機房的非標零部件未嚴格按照圖紙要求進行制作加工，出廠質量把關不嚴，造成前沿板、中板、后板實際尺寸與圖紙不符。

（二）事故性質。

經調查認定，安良百貨“7·26”一般電梯傷害事故是一起特種設備安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）申龍電梯人員

1、袁強，男，申龍公司主要負責人，作為特種設備生產企業安全第一責任人，未督促企業認真落實產品制造安裝滿足安全防護需要，對此起事故負主要責任。

2、唐志榮，男，申龍公司副總經理兼技術總監，未督促企業認真落實產品結構設計滿足安全防護需要，也未及時發現消除特種設備技術缺陷和安全隱患。對事故發生負有責任。

責成荊州市質量技術監督局依據有關法律規定，給予袁強相應的行政處罰。責成申龍公司依據有關規章制度給予袁強、唐志榮相應的處理，并將處理結果在收到本報告之后10日內報荊州市安全生產委員會辦公室備案。

（二）安良百貨人員

1、劉方燕，女，安良百貨主要負責人，作為安良百貨安全生產第一責任人，未依法履行企業設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，未依法督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除特種設備安全隱患，對事故發生負有重要責任。        

2、趙智榮，男，安良百貨副總經理，未依法履行企業設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除特種設備安全隱患。對事故發生負有責任。

3、涂松梅，女，安良百貨物業管理部經理，負責安全生產工作，對存在的特種設備安全隱患排查治理不力。對事故發生負有責任。

責成荊州市質量技術監督局依據有關法律規定，給予劉方燕相應的行政處罰。責成安良百貨依據公司有關規章制度，對劉方燕、趙智榮、涂松梅給予相應的處理，并將處理結果在收到本報告之后10日內報荊州市安全生產委員會辦公室備案。

（三）德富公司人員。

1、李治國，男，德富公司主要負責人，未督促企業員工認真落實特種設備維保技術要求，未能及時消除特種設備安全事故隱患，對事故發生負有責任。

2、王桅，男，湖北德富機電設備有限公司職員，負責安良百貨電梯維保工作，未認真履行特種設備維保技術要求，未能及時發現、消除特種設備安全事故隱患，對事故發生負有責任。

責成荊州市質量技術監督局依據有關法律規定，給予李治國相應的行政處罰。責成德富公司依據公司有關規章制度，對李治國、王桅給予相應的處理，并將處理結果在收到本報告之后10日內報荊州市安全生產委員會辦公室備案。

（四）荊州市質量技術監督局城區分局人員。

朱定維，男，荊州市質量技術監督局城區分局一科科長，負責安良百貨特種設備監督檢查工作，在落實特種設備日常監督檢查計劃時重點不夠突出，未及時發現安良百貨電梯安全隱患，對事故發生負有責任。建議給予行政記過處分。

（五）沙市區商務局人員。

李元靜，男，沙市區商務局監督檢查科科長兼執法大隊副大隊長，負責安良百貨安全生產的行業監管工作，未認真指導安良百貨安全生產自查自糾工作，未嚴格督促安良百貨貫徹落實布置的安全生產工作和要求，對事故發生負有行業監管責任。建議給予行政警告處分。

五、事故單位責任認定及處理意見

（一）安良百貨安全生產主體責任落實不到位，未設置特種設備安全管理機構或者配備專職特種設備安全管理人員，未組織員工開展電梯安全知識培訓和應急演練，電梯在投入使用后未依法辦理使用登記證。責成荊州市質量技術監督局依據有關法律法規規定對安良百貨依法處理。

（二）申龍公司蓋板結構設計安全防護措施考慮不足，且涉及事故的蓋板尺寸與圖紙不符，未制定圍框及蓋板安裝工藝，未對受委托安裝單位進行有效指導。責成荊州市質量技術監督局依據有關法律法規規定對申龍公司依法處理。

（三）德富公司安全生產主體責任落實不到位，質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全，未填寫電梯基本情況和技術參數，有5次記錄未經安良百貨人員簽字確認。責成荊州市質量技術監督局依據有關法律法規規定對德富公司依法處理。

（四）荊州市質量技術監督局城區分局沒有及時督促相關人員對安良百貨使用電梯進行有效監督管理，工作重點不夠突出。建議荊州市質量技術監督局城區分局向荊州市技術監督局做出書面檢查，責成荊州市技術監督局對城區分局主要負責人給予誡勉談話處理。

（五）沙市區商務局行業安全管理責任不落實，對安全生產監管工作督促檢查不力，未督促安良百貨設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，未督促企業認真貫徹執行安全生產各項責任制。建議沙市區商務局向沙市區人民政府做出書面檢查，責成沙市區人民政府追究相關人員責任。

六、事故防范及整改措施

為認真吸取事故教訓，舉一反三，深入查找特種設備安全隱患和薄弱環節，強化商貿企業安全生產管理，促進全市商貿行業安全健康發展，提出如下措施建議：

（一）申龍公司作為電梯制造單位應嚴格落實特種設備安全主體責任，對其生產的特種設備安全性能負責，按照安全技術規范的要求進行校驗和調試。對FML30—1000型普通型室內扶梯產品中非標準尺寸上機房中板、后板及圍框安裝應提供詳細的安裝工藝，非標準零部件制作安裝應加強質量把關，中板、后板的不銹鋼面板與蓋板尺寸應一致。同時還應考慮中板與前沿板未有效搭接上時，中板不會發生翻轉的安全防護措施；對已售出安裝使用的FML30—1000型普通型室內扶梯產品，應全面開展自查自糾，達到安全使用要求；對電梯安裝維保質量應進行指導和監控，做好校驗和調試；做好電梯投運后的跟蹤了解。

(二)安良百貨公司應落實特種設備使用單位安全主體責任，設立特種設備安全管理人員，并取得特種設備管理人員證書，建立健全特種設備安全管理制度，建立特種設備安全崗位責任制和電梯安全使用規程，制定特種設備應急專項預案，加強員工電梯安全知識培訓教育。在電梯出、入口張貼電梯安全使用須知，提醒乘客安全注意事項。電梯在投入使用前或投入使用后一個月內，應向負責特種設備安全監督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書，登記標志應當置于該特種設備的顯著位置。應按規定申報電梯定期檢驗，取得電梯檢驗合格報告和檢驗標識。使用單位應當委托取得相應電梯維修項目許可的單位（以下簡稱維保單位）進行維保，并且與維保單位簽訂維保合同，約定維保的期限、要求和雙方的權利義務等。應加強對電梯維護保養單位維保質量和記錄的監督，并在記錄上簽字確認。要開展電梯隱患排查，建立隱患排查治理制度、存在隱患的電梯不得投入使用。開展電梯應急處置演練，提高員工應對電梯突發事件的能力。

(三)德富公司應加強維護保養質量的管理，保證電梯安全運行。德富公司應按照《特種設備安全法》和《電梯使用管理與維護保養規則》等法律、法規、安全技術規范、標準的要求，做好電梯維護保養工作，確保維護保養質量。加強電梯安裝質量管理，請電梯制造單位對安裝工藝進行指導，保證安裝質量。加強電梯維護保養質量體系的運行管理，正確填寫電梯基本情況和技術參數、維保記錄。加強維保人員教育培訓力度、提高維保人員的安全意識和操作技能。提高維保人員的責任意識和責任心。加強維保制度的執行力，進一步完善安全技術措施，保證電梯各部件處于安全運行狀態，確保不再發生各類安全事故。

（四）主管部門要切實加強特種設備行政審批工作的管理，嚴格按照國家有關規定和要求辦理特種設備使用登記，按照安全技術規范的要求進行檢測、檢驗工作，提供安全、可靠、便捷、誠信的檢測、檢驗服務。積極推進特種設備生產、安裝、使用、維保的規范化管理。

（五）行業主管部門要加強對商貿流通企業，特別是人員密集場所、勞動密集型等重點企業的督促檢查，督促企業認真落實安全生產主體責任，認真細致的指導企業搞好隱患排查自查自糾工作，對安全隱患排查治理監督不力的，要逐級對有關單位和人員進行問責。建立健全安全生產長效機制，進一步加強企業安全生產行為，夯實安全基礎。

                                              湖北安良百貨集團有限公司

                                            “7·26”機械傷害事故調查組

                                                  2015年11月7日