濱州市沾化區山東海明化工有限公司 “3.18”較大爆炸事故調查報告
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2016.08.10來源：
摘要： 2015年3月18日9時47分，位于濱州市沾化區的山東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經濟損失488.2萬元。
2015年3月18日9時47分，位于濱州市沾化區的山東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經濟損失488.2萬元。
事故發生后，國家安全監管總局高度重視，迅速派員趕赴現場，指導事故救援，督導事故調查，研究防范措施。郭樹清省長、于曉明副省長迅速作出批示，要求全力搶救受傷人員，立即組織事故調查，迅速查明原因，認真做好善后工作。省安監局李世瑛局長立即安排分管領導和有關人員趕赴現場，指導事故現場應急處置、救援和調查工作。濱州市委、市政府及沾化區委、區政府立即啟動事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關規定，3月18日，濱州市政府成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會、經信委、質監局、人社局和沾化區政府有關人員組成的海明化工“3.18”較大爆炸事故調查組，開展事故調查工作。同時邀請濱州市檢察院派員參加，并聘請了特種設備、化工等方面的專家組成專家組，參加事故調查工作。3月24日，國務院安委會辦公室向省政府下達《關于對濱州市海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號）后，省政府成立了由省有關部門以及濱州市政府有關部門人員參加的山東海明化工有限公司“3?18”較大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），在濱州市前期調查基礎上，組織開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
海明化工是山東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日。《企業法人營業執照》注冊號為371624228002978，注冊地址為沾化經濟開發區恒業三路157號，注冊資本壹億貳仟萬元整，注冊經營范圍為生產銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等。《安全生產許可證》編號為（魯）WH安許證字〔2012〕160094號，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。
海明化工現有職工400余人，占地480余畝，現有10萬噸/年雙氧水等9套生產裝置。2015年1月，潤興公司任命羅懷玉為海明化工董事長、王科學為總經理，海明化工實行總經理負責制，經潤興公司授權，王科學全權負責海明化工生產經營、安全生產、環境保護等全部事項。企業內設辦公室、人力資源科、采購科、銷售科、財務科、倉管科、生產技術辦、質檢科、水處理車間、精細化工部、基礎化工部（包括雙氧水車間和氯堿車間）、基建科、安環科、電儀設備科等14個科室部門。發生事故的雙氧水車間共有職工44人，其中管理及技術人員4人、現場操作及保全工等40人，事發時事故現場有6人。
（二）事故工藝及裝置情況
1.工藝情況。該企業雙氧水生產采用吉林市雙鷗化工有限公司固定床鈀觸媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環使用。工藝流程分氫化、氧化、萃取及凈化、后處理、配制5道工序。其中，氫化工序是2-乙基蒽醌工作液經過濾、預熱，通過靜態混合器與氫氣混合后進入氫化塔，在催化劑的作用下連續氫化生成氫化液，經再生過濾進入氫化液貯槽，送至氧化塔進行氧化反應。
2.事故裝置及設備情況。雙氧水裝置在建設過程中依法履行了安全設施“三同時”手續，設計、施工、監理等建設方資質符合有關要求。該裝置的氫化塔分3個塔節，自上而下依次為上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設計制造，氫化塔的設計、制造、安裝及管理符合特種設備管理要求。事故發生時氫化塔中塔處于運行狀態，下塔停用（觸媒已卸出）。下塔有8條管線與中塔系統連接，其中，5條管線加設了盲板，與中塔有效隔絕；另外3條管線未采取加設盲板等有效與中塔隔絕的措施，僅閥門處于關閉狀態。3條管線分別是氫化尾氣放空管線（氫含量70%左右，DN125，壓力0.2-0.28Mpa）、氮氣進口管線（事故前變更為中塔純氫入口管線，DN200，壓力0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，氫含量70%左右，壓力0.2-0.28Mpa）。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內觸媒效率下降，企業決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對中塔新觸媒進行了填裝，上塔、下塔均未進行填裝。3月13日投料開車，隨即出現中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定將中塔氮氣進口管線變更為純氫進口管線，并由劉濤安排有關人員進入中塔實施了維修作業，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。
3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術員鄧世盟到達海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強等對中塔固定床問題進行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤上再加幾塊篩盤，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問題。18日上午8時至9時，陳志亮及生產副總經理張亮、電儀設備科副科長張傳緒和劉濤、鄧世盟在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構造相同，商定對下塔上部空間進行測量，確定尺寸，以便加設中塔工作液進口分配設施。總經理王科學和魏宏強參與了部分商議過程。8時40分，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。9時22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺查看測量情況（9時26分,張亮、劉濤去車間五樓平臺，隨后2人離開裝置），9時32分，生產技術科科長吳振西到裝置三層平臺。期間李榮超由下塔上部人孔進入下塔，對分配器、分配盤等進行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙座內進行監護，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺進行指揮。9時47分40秒，下塔內部發生爆炸。爆炸造成塔內分配盤損壞，落至塔內下層篩板及塔底。李榮超在下塔內死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。
（二）事故救援及現場處置情況
爆炸發生后，企業立即組織人員展開先期處置，雙氧水裝置緊急停車，組織事故現場人員進行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區安監局報告。沾化區安監局接到企業報告后，立即向區委、區政府進行了報告，第一時間調集力量趕赴現場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濱州市、沾化區黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，并組織安監、公安、衛生、環保等有關部門進行事故搶險救援和應急處置。各級各部門按有關規定及時對事故情況進行了報告。
（三）善后處理情況
事故發生后，沾化區委區政府認真做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和賠償等工作。截至3月25日，4名遇難者遺體全部火化。2名傷者得到了及時有效救治，分別于3月30日和4月3日出院。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
企業有關人員沒有采取有效隔絕、置換措施，進入氫化塔下塔作業。塔底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內漏，氫氣串入塔內，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發生爆炸。
可能的點火源
非防爆工具使用過程中產生的點火源是可能的點火源之一。作業人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進入塔內，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。
非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業人員攜帶非防爆型手電筒、手機進入塔內，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。
事故調查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發爆炸的因素。
（二）間接原因
1.海明化工安全生產主體責任落實不到位
（1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關系。企業主要負責人、管理人員變動頻繁，安全生產規章制度和操作規程不健全，安全責任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規行為。
（2）特殊作業管理不到位。企業沒有認真落實國家關于特殊作業的法律法規、標準規范要求，不能嚴格執行企業內部安全生產規章制度和操作規程，違章指揮、違章作業問題突出。員工進入氫化塔下塔內受限空間，未辦理安全作業審批手續，作業前未對受限空間進行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監測。調查發現，事故發生之前企業屢有不辦理有關票證手續、進入受限空間實施作業的行為。
（3）設備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設備、設施進行經常性維護、保養和定期檢測。在發現存在閥門內漏的情況下，沒有及時采取有效措施，導致氫氣因閥門內漏串入氫化塔下塔內。
（4）變更管理嚴重缺失。未按規定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應的安全措施。
（5）安全教育培訓流于形式。企業特殊作業安全教育培訓不深入，從業人員安全素質不高、安全操作技能不強，管理人員和職工對進入受限空間作業等特殊作業的安全風險認知不足。
2.沾化區經濟開發區履行安全生產屬地監管職責不到位
沾化經濟開發區對海明化工安全生產法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。
3.沾化區安監局履行安全生產監管職責不到位
沾化區安監局督促指導轄區內企業履行安全生產主體責任不到位，日常安全監管工作不深入，對事故企業執法檢查不到位，沒有及時發現和有效制止企業在特殊作業環節存在的管理漏洞。
（三）事故性質
經調查認定，山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：
（一）免予追究責任人員
陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業人員違反規定進入受限空間作業，對事故發生負有直接責任，在事故中死亡，免于追究責任。
（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員
1.劉濤，海明化工雙氧水車間副主任，分管車間設備管理工作。參與違規更改氫化塔工藝及設備、設施，未組織對氫化塔相關設備、設施進行經常性維護、保養和定期檢測。對事故發生負有直接責任，建議移交司法機關追究刑事責任。
2.張亮，海明化工副總經理，分管企業生產、質檢工作，受限空間作業、盲板抽堵作業公司級責任人。未認真履行職責，對車間私自更改工藝、違章進入空間作業等監督檢查不力，未及時制止違章進入受限空間作業。對事故發生負有主要責任，建議移交司法機關追究刑事責任。
3.王科學，海明化工總經理，安全意識淡薄，未認真履行安全生產工作職責，未組織制定完善企業安全管理制度，未制止違章指揮、違章作業和擅自變更工藝行為。在事故發生后，簽署虛假《受限空間作業安全管理制度》、《抽堵盲板作業安全管理制度》等安全生產規章制度。對事故發生負有主要責任，建議移交司法機關追究刑事責任。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
（三）建議給予黨紀政紀處分及行政處罰人員
1.魏宏強，中共黨員，海明化工雙氧水車間技術專工。參與違規更改氫化塔工藝及設備、設施。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內警告處分，由沾化區安監局按照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第一項對其處1萬元罰款。
2.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設備科科長，負責設備、設施維護保養和檢修管理工作。未按照規定組織對氫化塔相關設施設備進行經常性維護、保養，致使設施設備存在缺陷。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內警告處分，由沾化區安監局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第一項對其處5000元罰款。
3.牛玉龍，海明化工安全環保科副科長，負責公司的安全培訓教育、安全檢查等工作。組織安全培訓工作不力，隱患排查治理不到位，未督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未發現和制止違章指揮、違章作業行為。參與提供虛假《受限空間作業安全管理制度》、《抽堵盲板作業安全管理制度》等安全生產規章制度。對事故發生負有重要責任，建議濱州市安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，撤銷安全生產管理人員安全資格證書，由沾化區安監局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第六項對其處5000元罰款。
4.孫波，中共黨員，海明化工安全環保科科長，負責海明化工安全科全面工作。組織隱患排查治理不到位，未督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未發現和制止違章指揮、違章作業行為。參與提供虛假《受限空間作業安全管理制度》、《抽堵盲板作業安全管理制度》等安全生產規章制度。對事故發生負有重要責任，建議給予黨內嚴重警告處分，由濱州市安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，撤銷安全生產管理人員安全資格證書，由沾化區安監局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第六項對其處6000元罰款。
5.羅懷玉，中共黨員，潤興公司總經理兼海明化工董事長。對本單位安全責任制落實不到位，安全生產規章制度不完善，企業安全管理混亂等問題失察，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。建議由沾化區安監局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第二項規定，處上一年年收入百分之四十的罰款。
6.何永，中共黨員，潤興公司董事長。對海明化工安全生產主體責任不落實、安全管理混亂、安全隱患排查治理不徹底等失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
7.馬春陽，中共黨員，沾化經濟開發區安監大隊大隊長。對海明化工安全責任不落實、安全生產規章制度不完善、安全管理混亂等問題監督檢查不到位，督促企業隱患排查治理工作不徹底。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。
8.王東山，中共黨員，沾化經濟開發區經濟發展局副局長，負責園區安全生產工作。對安監大隊相關人員履行監管職責情況監督檢查不到位；對企業安全管理混亂問題未及時采取有效監管措施。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。
9.季海防，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員（正科級）、黨政辦公室主任，沾化經濟開發區安委會副主任、安委會辦公室主任，負責園區的安全生產工作。對海明化工安全生產主體責任不落實、安全管理混亂、隱患排查治理工作不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。
10.任科，中共黨員，沾化區安監局危化監管室主任。督促指導危化品生產企業開展隱患排查治理工作不力；對企業安全管理混亂的問題未及時采取有效監管措施。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。
（四）相關行政處罰及問責建議
1.建議依據《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》第四十三條，由濱州市安監局暫扣海明化工《安全生產許可證》。
2.建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第五款規定，由濱州市安監局對海明化工處以100萬元的罰款。
3.馬景剛，中共黨員，沾化區安監局黨組書記、局長，分管危化品安全監管工作。督促指導轄區內企業履行安全生產主體責任不到位，對事故發生負有一定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。
4.張樹彬，中共黨員，沾化經濟開發區黨工委委員、管委會副主任（副處級）、經濟發展局局長。安排督促所轄單位、企業加強安全生產管理工作不到位，對事故發生負有一定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。
5.王守澤，中共黨員，沾化區政府黨組成員、副區長、城北工業園黨工委書記。督促有關部門履行安全監管職責不到位，對事故發生負有一定領導責任，建議責令其向沾化區委、區政府作出深刻檢查，由沾化區委、區政府主要領導對其誡勉談話。
6.建議責成沾化區經濟開發區管委會、沾化區安監局向沾化區委、區政府作出深刻檢查。
7.建議責成沾化區委、區政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
針對事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工危化品行業安全生產工作，有效防范類似事故再次發生，提出如下建議措施：
（一）切實強化企業安全生產主體責任的落實
化工危化品企業要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念，正確處理安全和效益的關系。真正落實各級安全責任制，主要負責人承擔起安全生產的法定職責，親自研究部署安全生產工作，切實落實安全生產組織領導機構，穩定安全管理隊伍。集團公司（總部）應定期研究下屬企業的安全生產問題，并經常督查檢查企業的安全生產工作。按照安全生產精細化管理要求，建立健全并落實“網格化、實名制、一口清”的安全生產責任體系，切實把安全生產工作要求落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
（二）強化企業安全生產基礎工作
一是加強特殊作業管理，杜絕“三違”現象。化工企業應認真執行《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業管理制度、獎懲制度和安全操作規程，層層落實特殊作業的“實名制”管理責任。認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違章作業，嚴禁未經審批進行特殊作業。進一步強化對“三違”現象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態監控和預警預報。二是建立完善設備管理制度，落實設備管理責任制，強化設備的日常維護、檢修，定期開展設備安全可靠性分析和風險評估。認真組織設備定期維修，加強設備動態管理。三是建立健全變更管理制度。嚴格執行變更程序，變更實施前應組織進行全面的風險評估，并采取相應的防范措施，組織對相關人員進行變更管理專項培訓。四是加強教育培訓，強化從業人員安全意識培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實可行的安全教育培訓制度，注重培訓的效果。
（三）切實強化政府的安全監管責任
各級政府及經濟開發區、化工園區要認真落實屬地監管責任，不斷強化和創新安全生產監管措施，綜合運用法律、經濟和行政手段，不斷增強安全生產保障能力。針對本地區化工行業快速發展的實際，加強規劃控制，強化安全監管力量。認真組織開展隱患排查治理，加大對企業安全監管和執法力度。積極推進各級各部門開展“專家查隱患”活動，引導社會技術服務機構積極參與安全生產工作。制定和完善本地區危險化學品事故應急預案，定期組織應急演練，不斷提高各級政府的事故應急處置能力。
（四）切實落實行業安全監管責任
堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，認真落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管職責，加大隱患排查治理力度。經信部門要加強對化工（危化品）行業管理，制定完善化工行業發展規劃，強化對化工（危化品）行業安全生產工作的指導。質監部門要進一步加強對特種設備及其安全附件的管理，強化特種設備安全管理教育培訓，切實提高企業從業人員管理、操作特種設備能力。安監部門要加強對企業的安全監管，確保企業符合安全生產條件。
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